剖生理。
手术一般采用截石位,置入阴道撑开器,用1∶
20万的肾上腺素盐水浸润阴道上皮,纵切口或横切
口,锐性分离皮瓣,上至盆底腹膜外,两侧暴露肛提
肌角。荷包缝合关闭Douglas陷窝。用慢吸收缝线
缝合肛提肌至中线,并加强耻骨直肠肌,并且要牵带
部分直肠肌层,加强重建直肠前壁。因产伤导致的
肛门内外括约肌损伤需同时行括约肌成形术,如果
直肠前突伴有内括约肌失弛缓症则可行内括约肌部
分切断术。直肠前突伴有阴道后壁疝需将阴道后穹
隆固定至骶棘韧带上。
Ⅲ型直肠前突,或伴有直肠脱垂、膀胱脱垂、子
宫脱垂的疾病,可采用经阴道、经腹联合直肠前突修
补、盆底重建(Zacharin,1985)。打开腹腔,采取阴
道后入路,切开Douglas陷窝,行直肠悬吊、固定术
(也可采用补片固定术),用可吸收线经阴道入路缝
合肛提肌两侧边缘3～4针,经腹部打结。腹部入路
可同时处理膀胱和子宫脱垂,加固缝合Douglas陷
窝,重建盆底。
直肠前突也可采用经会阴修补的方法,优点是
术后伤口感染率低,但术中不易暴露直肠阴道隔上
端和处理Douglas陷窝。
Arnold总结4年64例直肠前突修补手术,认为
最常发生的并发症是尿潴留,Arnold分析经直肠或
经阴道直肠前突修补的特点,经直肠修补更容易发
生伤口感染(3/35),而经阴道修补29例无1例感
染。令人吃惊的是,两种方法发生阴道紧缩和性功
能障碍的比率无明显差别(22%)。Arnold的回顾
性总结还发现,在随访的46例患者中,50%仍存在
不同程度便秘,但有80%患者较术前有明显改善,
与手术方式无关。Arnold认为术后疗效不满意的主
要原因是术前检查无选择性,最少应包括结肠传输
试验、肛门直肠测压和排粪造影,而且手术方式的选
择主要基于医生喜好。Marti通过比较阴道入路直
肠前突修补,更加青睐阴道横切口手术,并认为比纵
切口手术更少产生术后性功能障碍。
2.3吻合器在直肠前突修补手术中的应用(PPH)
Altomare采用圆形吻合器(PPH01)经会阴和直
肠联合行直肠前突修补术。电刀切开直肠阴道隔至
直肠壁薄弱处,在齿状线上5cm和8cm、9cm处分别
行荷包缝合,激发吻合器后经会阴修补两侧肛提肌,
缝合直肠阴道隔。8例经排粪造影证实的出口梗阻
性便秘患者,诊断为直肠前突伴有直肠黏膜脱垂或
会阴下降等,采用圆形吻合器(PPH01)经会阴和
直肠联合修补直肠前突。结果:术后排粪造影显示
前突和脱垂均得以纠正。患者症状明显缓解,便秘
指数(chronicconstipationscore)由14.3降至5,
P<0.04。除1例会阴撕裂外无其他并发症。
Altomare的临床试验无长期随访结果,尚不足以证
实PPH技术对直肠前突修补的有效性。
2.4补片在直肠前突修补手术中的应用针对常
规手术方式术后复发率高、术中很难准确判断直肠
阴道隔缺损范围以及解剖肛提肌边缘等特点,有学
者在直肠前突修补手术中使用合成生物材料,并取
得良好结果。Watson在经会阴入路修补有症状的
直肠前突手术中使用人工补片。手术采用经会阴横
切口,在阴道内手指引导下,在内括约肌和阴道后壁
之间分离至后穹隆,将补片修剪成6cm×2.5cm大
小,置于伤口上端,不与周围组织缝合。用可吸收线
缝合肛提肌,并防止补片暴露过浅以至伤口裂开。
术后排便费力、手助排便、便不尽、阴道肿物感等症
状明显缓解,与术前排粪造影对比,直肠前突深度、
范围和钡剂残留明显减轻。1/9例患者感染,抗感
染治疗缓解,无需取出补片。1例患者术后出现性
功能障碍。
遗憾的是,在Watson等的试验中,未能明确阐
述补片在直肠前突修补手术中的作用和机制,并没
有设立对照组,试验例数尚少,需要进一步多中心、
有对照的试验证实补片在直肠前突修补中的临床
意义。
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丁义江,丁曙晴
(南京中医药大学第三附属医院
全国中医肛肠医疗中心,江苏南京210000)
慢性功能性便秘(chronicfunctionalconstipa-
tion,CFC)是临床常见的病症,国内发生率在4%～
6%,其中60岁以上人群发生率达15%～20%,严
重影响患者的生活质量。随着对该疾病研究的深
入,中医的辨证论治越来越显示其不可替代的作用,
但我们需要调整思路,整合资源,提高其治疗效果。
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1.1问诊为首,详查病因祖国医学通过望、闻、
问、切诊查患者,在CFC的辨证中应以问诊为首。
询问病史时,需分步进行。一问粪便情况:是否有便
·18·
·53·(总178)中国临床医生杂志2007年第35卷第3期
意、性状、间隔时间、颜色、气味、量等;二问发病情
况:起病时间,如出生后、产后、更年期或老年期发生
及病程,如何缓解;三问特殊病史:是否长期服用某
种可致便秘的药物或依赖泻药,腹部及会阴部手术
史等;四问伴随症状:如腹胀、食欲不振、倦怠、烦躁、
失眠等全身症状,一些较为特殊的表现如排便费力,
肛门坠胀,排便不尽感,手助排便等常提示盆底出口
病变;五问心理社会因素:许多研究表明,便秘患者
具有明显的抑郁、焦虑、强迫、偏执等症状,心理因素
与CFC发病有关;六问饮食及排便习惯与便秘发生
的关系。
1.2结合辨病,衷中参西现代中医在继承古人对
便秘诊治的基础上,将辨证与辨病相结合,对CFC
发病机制的认识多有发挥。本病病位在大肠,与肺、
脾、肝、肾均有关系。肺气不足,上焦失宣;脾虚运化
失常,糟粕内停;肝郁气滞或化火伤津;肾虚气弱、血
亏津少;此外,饮食不节,动少静多,致积湿生痰,腑
气不通;久服峻下,伤津液枯。因此,CFC整个病理
过程以气虚为本,气阴(津)两伤贯穿始终,可挟湿、
热、瘀等邪实。那么,在中医辨证过程中如何利用现
代检查结果,如排粪造影、结肠造影、结肠传输试验
和肛肠动力学检测、呼氢试验等作为中医微观辨证
的依据,并结合辨病(结肠慢传输性便秘、出口梗阻
性便秘及混合性便秘)综合考虑患者的病因病机及
辨证。如排粪造影可较准确地观察气虚便秘的形态
学改变,可作为检查气虚便秘的方法之一,并能作为
指导临床选择治疗方法的依据之一。排粪造影提
示的直肠前突、直肠内脱垂等盆底松弛综合征所致
的便秘常多见于产后及老年女性,患者具有肛门坠
胀、便质虽软仍排出困难的特点;结肠慢传输性便秘
患者结肠造影显示结肠袋减少或消失,结肠扩张,横
结肠下垂,乙状结肠冗长,结肠传输试验显示结肠运
输迟缓;肛肠动力学检测提示慢性功能性便秘患者
直肠感觉功能下降,表现为感觉容量阈值和直肠最
大耐受量升高,肛管括约肌的张力和反应性降低,直
肠肛管收缩和抑制反射减弱等;呼氢试验慢性功能
性便秘虚证患者口-盲通过时间延长等,应成为中
医虚证便秘的重要微观化辨证依据。
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2.1治以益气养阴调气CFC患者病程长,很少表
现为实证。整个病理过程以气虚为本,气阴(津)两
伤贯穿始终,可挟湿、热、瘀等邪实。治疗时当以益
气养阴调气为本,在治则治法上包括:滋阴增液,润
肠通便;健脾助运,调和升降;清热润肠,滋养阴液;
肃肺降气,润肠通腑;益气温阳养血生津等。以气阴
两虚为主的CFC患者用人参生脉散合增液汤,或黄
芪汤(黄芪、陈皮、麻仁)加五仁(杏仁、松子仁、柏子
仁、郁李仁、桃仁)为黄芪五仁汤,随症加减:兼见气
郁者,方用解郁涤痰汤,即柴胡、白芍、香附、郁金、枳
实、青皮、厚朴、芒硝、半夏、远志、菖蒲等;兼见阳虚
者,方用济川煎加味,即当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升
麻、枳壳、锁阳、白术等。李绥军等运用益气温阳养
血生津治疗CFC患者,认为补益法适用于大部分结
肠慢传输性便秘患者。余苏萍等运用四物汤合增液
汤加味,润肠调气,治疗盆底失弛缓综合征致便秘优
于生物反馈治疗。章蓓等运用四磨汤调气助运治疗
直肠弛缓所致便秘,优于单纯补中益气或单纯润肠
通便。
2.2针药结合,协同起效针灸治疗慢性便秘也是一
种安全有效的方法。对于长期依赖刺激性泻剂的
CFC,可配合针灸调节脑-肠轴功能,促进肠动力,
逐步减少及撤除破坏结肠壁内神经系统功能的刺激
性泻剂。临床可结合现代医学对慢性便秘的分类诊
断及结肠的神经支配来选穴及操作。常用穴位有天
枢、大横、气海、腹结(左)、大肠俞和中髎穴,分腹部
和背部两组,交替使用,平补平泻。每日1次,20次
为一个疗程。一般需要1～2疗程。偏气滞者:加太
冲、支沟,针刺泻法;偏气虚者:加肺俞、脾俞、足三
里、长强,针刺补法;偏阴血虚者:加脾俞、膈俞、照
海、三阴交,针刺补法;偏阳虚者:加肾俞、命门、关
元,用温针灸。采用针药结合治疗CFC可协同作
用,提高疗效,对于结肠慢传输性便秘和出口梗阻性
便秘均有效,其中对气血两虚型疗效肯定。
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中医治疗便秘的疗效是肯定的,但也存在一些
问题:现有文献报道多为临床总结或经验介绍,缺乏
大宗病例的临床研究和理论探讨,简单的近期疗效
研究较多,而关于远期疗效方面的研究较少,总结中
部分结论尚缺乏循证医学证据;复方或单味中药促
胃肠动力的研究虽显示出较好的前景,但其具体作
用机制尚需进一步深入研究。中药除了调整胃肠运
动功能,润肠通便等作用以外,是否与调整脑-肠轴
神经激素水平有关,还需进一步深入研究其有效作
用靶点和作用机制。针灸治疗CFC也具有较好的
前景,但需进一步与CFC的类型相结合,规范治疗
方案,探讨作用机制。
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中国临床医生杂志2007年第35卷第3期(总179)·53·
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