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【基础讲座】刘彤教授:左房扩大与心房颤动关系的研究进展

2017-08-05  zhaoeliteD


刘彤,天津医科大学第二医院心脏科副教授,天津心脏病学研究所心房颤动诊疗中心副主任。医学博士/博士后(美国Cedars-Sinai医学中心),天津医科大学博士生导师,天津市131创新型人才(第二层次)。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动的基础和临床研究工作。现任中华医学会心血管病学分会心律失常学组委员,中华医学会心脏起搏与电生理分会青年委员,中华医学会心脏起搏与电生理分会心房颤动工作委员会委员,中国心力衰竭学会委员兼秘书,天津市医学会心脏起搏与电生理分会委员兼秘书,天津市心律学会委员兼秘书,《World  Journal  of  Cardiology》杂志(Pubmed收录)编委,《Cardiovascular  Diagnosis  and  Therapy》杂志编委,《心电图杂志(电子版)》常务编委,《中国心血管杂志》编委,《中国循证心血管医学杂志》通讯编委,《心电图杂志(电子版)》常务编委,《American  Journal  of  Cardiology》,  《Circulation:  Arrhythmia  and  Electrophysiology》,  《PACE》等SCI杂志特约审稿人。在《JACC》、《Circulation:  Arrhythmia  and  Electrophysiology》、《Heart  Rhythm》等SCI收录杂志发表第一作者及通讯作者论文30余篇,最高影响因子15.34,并被欧洲及美国最新心房颤动指南引用,主编及主译英文专著各1部,副主编专著2部,参编著作10部,译著4部。



    心房颤动(atrial fibrillation,AF)是临床上最常见的心律失常之一,大多数见于器质性心脏病或其它器质性疾病患者,但少数房颤找不到明确病因,被称为孤立性房颤或特发性房颤。房颤可以诱发或加重心力衰竭,影响患者的生活质量,甚至引起血栓栓塞并发症,可使总死亡率增加2倍。目前的研究集中于发现房颤产生和维持的预测因子和发现那些房颤并发症发生率较高的病人。左房扩大与心房颤动的联系早已建立起来23],但两者的因果关系尚不十分清楚。近年来,关于两者关系的研究取得了一些进展,以下就左房扩大与心房颤动关系的研究进展作一综述。 365医学网 转载请注明
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1.左房扩大与心房颤动的关系365医学网 转载请注明
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  目前对于两者关系的研究集中于两者的因果关系,即谁先谁后的问题,是左房扩大引起心房颤动还是心房颤动引起左房扩大,或者存在一些因素同时导致左房扩大和心房颤动。目前的研究表明以上这些因素都可能起一定作用。 365医学网 转载请注明
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(1)左房扩大导致心房颤动 365医学网 转载请注明
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  两项大规模人群研究结果都表明左房扩大可导致房颤的发生。Framingham研究明入选了1924例病人,年龄在59~90岁之间,均无房颤及心脏瓣膜病史,常规进行M型超声检查,平均随访7.2年,154例病人(8.6%)发生了房颤。多变量分析提示,左房大小是随后发生房颤的独立危险因素,左房大小每增加5mm,发生房颤的危险度为1.39,其它超声预测因子包括左室缩短分数和左室壁厚度。该研究得出以下结论:在老年人群,左房扩大、左室壁厚度和左室缩短分数减少是非风湿性心房颤动发生的预测因子。 365医学网 转载请注明
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  另一项大规模人群研究一心血管健康研究国也得出了相似的结论。这项前瞻性老年人群队列研究入选了4844个大于65岁的老年人,安装心脏起搏器或存在房颤的病人不入选,常规进行M型超声检查,平均随访3.28年,304人发生了房颤。结果提示左房扩大与房颤的发生存在很强的独立相关,随着左房大小的增加,房颤发生危险逐渐增加。左房直径大于50mm时,发生房颤的相对危险度为4.05,提示左房扩大可能是房颤发生的原因而不是结果。 365医学网 转载请注明
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  最近,Tsang等回的一项回顾性队列研究评价了左房容积(left atrial volume)与心房颤动发生的关系。由于近年来在评估左房大小方面左房容积被认为较M型超声测定的左房直径更加精确,故该研究入选了2200例年龄大于65岁的病人,入选标准为超声检查时为窦性心律、无房颤或其它房性心律失常病史、无脑卒中、无起搏器植入、无先天性心脏病及心脏瓣膜手术病史的患者,应用修订的双平面面积一长度方法测定左房容积。结果表明,左房容积是房颤发生的独立预测因素,在对年龄、性别、心脏瓣膜疾病和高血压等因素进行调整后,左房容积每增加30%,房颤发生危险增加43%。他们对左房扩大引发房颤的机制作了如下推测:随着年龄和暴露于多重心血管危险因素的不断增加,产生了心脏舒张功能不全,进而引起明显的收缩功能异常,舒张功能不全导致被动性左房排空下降,引起心房收缩开始时左房容积增大以维持左房射血,随着左房充盈压增加,心房拉伸,腔室扩大,导致左房结构性重构(structural remodeling)以及生理特性和左房电环境的改变,最终导致房颤发生。 365医学网 转载请注明
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  以上研究表明,左房扩大是心房颤动的独立危险因素,提示左房扩大可能是房颤的原因而不是结果。 365医学网 转载请注明
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(2)心房颤动导致左房扩大365医学网 转载请注明
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  另一方面,一些研究结果支持心房颤动本身可导致左房扩大的观点。在一些小样本队列研究中,左房大小正常的孤立性房颤病人经过一段时间观察后发现左房直径增大。Sanfilippo等国的研究入选了15例无器质心脏疾患的房颤病人,平均随访时间为20.6月,发现左房容积由45.2cm3增至64.1cm2(P<>365医学网 转载请注明
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  然而,另一些关于阵发性房颤的小样本队列研究未能得出以上结论。Villecco等研究入选了24例左房大小正常的特发性房颤病人,20个月后发现这些病人左房大小无明显变化,认为房颤发生频率与左房大小无相关关系。Rostagno等山对20例阵发性孤立性房颤病人随访30.3月,发现左房大小无明显改变,提示孤立性房颤的左房扩大仅发生在房颤变为持续性以后。 365医学网 转载请注明
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  最近,Dittrich等]的一项汇总分析入选了参加房颤脑卒中预防试验(SPAFIⅡⅢ)的3465例非瓣膜性房颤病人,将M型超声测得的左房直径与临床和超声各项参数进行多元回归分析,结果表明:超声检查时存在房颤、房颤时间超过一年、持续性房颤、年龄、体重、高血压是左房扩大的临床独立预测因素,而左室重量、左室舒张末期直径、二尖瓣钙化、中度以上二尖瓣返流是左房扩大的超声独立预测因素。两者综合起来,持续性房颤、超声检查时存在房颤、左室重量和高血压病史是左房扩大的最强预测因素,这个大样本汇总分析表明左房扩大可能是持续性房颤的结果。 365医学网 转载请注明
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  另一些研究发现,心房颤动的病人转复窦性心律后扩大的左心房可逐渐缩小。Welikovitch等的研究入选了16例择期进行房颤转复的病人,转复窦性心律后24h左房容积由38.5cm3减小至34.2cm2(P<><><>365医学网 转载请注明
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  以上研究表明,心房颤动是左房扩大的独立预测因素,提示房颤可能是左房扩大的原因,而不是结果。 365医学网 转载请注明
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2.左房扩大与房颤并发脑卒中的关系 365医学网 转载请注明
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  早期的一些小样本研究[15,16]均提示左房扩大与房颤并发脑卒中存在相关关系。随后的房颤脑卒中预防研究(SPAF)]结果显示:超声检查提示左室功能不全(P=0.003)和左房大小(P=0.02)是随后发生血栓栓塞并发症的最强预测因子。Framingham研究[18]的资料也显示了左房扩大与脑卒中的关系,在进行多变量调整后,左房大小每增加10mm,脑卒中相对危险度在男性为2.4,女性为1.4。结论认为,左房扩大是男性缺血性脑卒中的显著预测因素,但两者关系似乎部分受左室重量的影响。由于Framingham研究入选人群主要为白种人,最近的另一项研究Q观察了多种族人群左房大小与缺血性脑卒中危险的关系,结果显示在对其它脑卒中危险因素包括左室肥大进行调整后,左房扩大与缺血性脑卒中危险增加相关,这种关系主要表现在男性人群,而女性由于其它一些因素特别是左室肥大,使两者关系减弱,这种脑卒中危险的性别差异有待于进一步研究。 365医学网 转载请注明
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  然而,另一项汇总分析四入选了三项房颤随机试验的1066例病入。结果显示左室收缩功能不全是脑卒中的独立预测因子,而左房直径不是脑卒中的预测因子(相对危险1.02/mm,P=0.10)。此外,哥本哈根AFASAK研究也未能发现左房大小是慢性房颤发生血栓栓塞并发症的危险因素。因此,左房扩大与脑卒中的关系尚待进一步研究。 365医学网 转载请注明
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3.左房扩大与房颤成功转复及窦性心律维持的关系 365医学网 转载请注明
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  一些研究提示左房大小与房颤成功转复和窦性心律的维持存在相关关系。Prornca等四研究了食管超声心动图在预测房颤病人转复为窦性心律中的价值,该研究入选了21例择期进行电转复的房颤病人,根据转复结果分为维持窦律组和持续房颤组,结果显示左心房较小、应用足量胺碘酮和左心耳排空及充盈速度较高的房颤病人最有可能转复为窦性心律。 365医学网 转载请注明
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  Volgman等四的研究入选了41例即将进行电转复的房颤病人,转复后平均随访15±10月,结果显示转复前左房直径大于65mm与房颤复发相关。最近的一项研究叫入选了62例首次发作房颤进行电转复的病人,转复前进行超声心动图检查,随访1个月,结果显示维持窦律组转复前左房直径较小,为42mm,而复发房颤组转复前左房直径为46mm(P<><>365医学网 转载请注明
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  总结左房扩大与心房颤动之间的因果关系尚不完全清楚,左房扩大可能还与房颤时血栓栓塞并发症的发生、房颤成功转复、转复后窦性心律的维持存在联系。总之,左房大小是决定房颤病人危险分层和指导治疗的一项重要指标,左房扩大与心房颤动关系的研究需要进一步深入。



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