2016AHA/ACC下肢周围动脉疾病管理指南

萬物皆是药 2017-08-07

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外周动脉疾病（PAD）是一类严重影响人类健康的疾病，尤以下肢多发，而PAD是导致下肢溃疡的常见原因，对此类患者如何管理是伤口专家比较关心的问题；2016年11月美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学会（ACC）共同发布了新的《下肢周围动脉疾病管理指南》，特摘录要点，供大家参考：

下肢周围动脉疾病（PAD）主要由于下肢动脉发生粥样硬化而阻塞引起，影响了850万美国人和全球2亿人。
PAD的风险因素包括年龄、糖尿病、吸烟、高胆固醇、高血压和家族史。
早期诊断可以确保患者尽早获得治疗，以改善下肢血流，治疗方法包括锻炼、药物和血管重建。
中国专家研究发现国内PAD患病率为3.08%，研究以ABI≤0.9为诊断标准，选取国内多个城市和地区共21152名自然人为研究对象，结果发现在中国自然人群中,年龄、性别(女性)、民族(汉族)、腹围、吸烟、血脂异常、糖尿病、冠心病、缺血性脑卒中史等因素或共患疾病与PAD患病有关【1】。

以下是该指南的关键要点：

PAD高危因素包括高龄（≥65）、有发生动脉粥样硬化风险（例如糖尿病、吸烟史、高血脂、高血压）、或其它已知形式的动脉粥样硬化（如冠状动脉或颈动脉粥样硬化、肾动脉或肠系膜动脉粥样硬化、腹主动脉瘤）；
对于怀疑有PAD的患者，可以进行静息ABI、和或无节段压力和波形检测来确定诊断。ABI值被分为异常值（≤0.90）、边界值（0.91-0.99）、正常值（1.00-1.40）、动脉不可压缩（>1.40）。
当怀疑存在PAD，静息ABI>1.40时，应该检测趾肱指数（Toe-brachial index, TBI）来辅助诊断。对于有劳累性非关节相关腿部症状，静息ABI为正常或边界值时，应该检查运动后ABI。
对于怀疑存在严重肢体缺血（CLI，如静息痛、难愈伤口、或坏疽）的病人，如果动脉压力异常（ABI或TBI），应该进行解剖学检查，例如多普勒超声、CT血管造影、MRI血管造影、或侵入性血管造影。
对于有症状的PAD患者，应该开始抗血小板治疗（阿斯匹林75-325mg/天或氯吡格雷75mg/天）和他汀类治疗（阿伐他汀80mg/天）。同时，还应该开始抗高血压治疗、戒烟和加强糖尿病管理。
使用西洛他唑可以改善症状和增加跛行患者的行走距离，但不可用于充血性心衰患者。己酮可可碱对于跛行治疗无效。
建议采取有监管的锻炼来改善功能状态和生活质量，及减轻腿部症状。在可能进行的血管重建术前应探讨这一措施的可行性。对于跛行患者，基于社区或家庭的结构化锻炼项目可替代监管锻炼。
如果跛行影响患者生活，且药物治疗和锻炼无有效作用，血管重建是合理的治疗选择。
对于影响生活的跛行和血流动力学症状显著的主髂动脉闭塞性疾病（Class I）或股腘动脉疾病（Class IIa），血管内介入行之有效。对于PAD患者，不应仅以阻止疾病进展至CLI的目的而进行血管内介入（Class III: Harm）。
当进行手术血管重建时，至腘动脉的搭桥推荐使用自体静脉。使用人造移植材料的股胫动脉搭桥不应用于治疗跛行（ClassIII: Harm）。对于PAD患者，不能仅为了阻止疾病向CLI进展而进行外科手术（Class III: Harm）。
对于CLI患者，应该进行血管重建以尽可能减少组织损失。在截肢前，应该由多学科团队进行评估。对于有难愈伤口或坏疽的患者，建议进行血管内介入或手术方法恢复足部血运。
如果患者发生急性肢体缺血（Acute limb ischemia, ALI），应紧急由具有丰富肢体评估和血管重建技术经验的临床人员进行评估。如果临床表现和症状足以诊断ALI，则不需要进行影像学检查，患者应即接受血管重建手术和开始抗凝治疗。如果发现肢体损伤不可逆，应行截肢。
应对PAD患者进行定期随访，评估心血管风险因素、肢体症状、功能状态、以及ABI检测。