手把手练习血气分析

患者青年男性，2年前因大量饮酒至十二指肠球部溃疡，今年2月出现十二指肠球后狭窄。经口进食后反复腹胀。长期留置空肠管鼻饲，腹胀情况好转。后鼻空肠管脱出，经口进食再次出现腹胀，至外院留置鼻胃管减压。近2天进食后再次出现腹胀，自行经胃管抽吸。后出现精神萎靡，至我院急诊。血气如下所示：查血气：pH 7.616，pCO2 73.9mmHg，pO2 62.1mmHg，cLac 3.6mmol/L，cHCO3-(P)c 75.9mmol/L，SBEc 46.6mmol/L，K 1.8mmol/L，Na 120mmol/L，Cl 53mmol/L，Cr 181umol/L，Urea 25.15mmol/L，Glu 29.1mmol/L

如果是您是接诊医师，该病人血气的变化为：

A 代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒

B 代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒

C代谢性碱中毒

D 呼吸性酸中毒

该例患者诊断为C

【动脉血气分析六步法】

[第一步]

根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性

[ H⁺ ] = 24 x ( PaCO₂ ) / [ HCO₃^- ]，如果 pH 和 [ H⁺ ] 数值不一致, 该血气结果可能是错误的庐江县人民医院呼吸内科徐大林

pH	估测 [H+]   (mmol/L)
7.00	100
7.05	89
7.10	79
7.15	71
7.20	63
7.25	56
7.30	50
7.35	45
7.40	40
7.45	35
7.50	32
7.55	28
7.60	25
7.65	22

[H+]=24 x ( PaCO₂ ) / [ HCO₃^- ]=24x73.9/75.9=23.4 mmol/L, 结合上表，pH估值与实际值接近, 认为该血气结果测定正确。庐江县人民医院呼吸内科徐大林

[第二步]是否存在碱血症或酸血症？

pH < 7.35    ="">酸血症     pH > 7.45     碱血症      通常就是原发异常

记住：即使pH值在正常范围（ 7.35－7.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒

你需要核对PaCO₂, HCO₃^- ,和阴离子间隙

该患者pH=7.616>7.45, 为碱血症。

[第三步]是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO₂改变方向的关系如何？

在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO₂改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO₂改变方向相同  

同代异呼

酸中毒	呼吸性	pH ↓	PaCO2   ↑
酸中毒	代谢性	pH ↓	PaCO2   ↓
碱中毒	呼吸性	pH ↑	PaCO2   ↓
碱中毒	代谢性	pH ↑	PaCO2   ↑

该患者pH 7.616↑，PaCO₂ 73.9mmHg↑，考虑为代谢性碱中毒。

[第四步]针对原发异常是否产生适当的代偿？

通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45）

异常	预期代偿反应	校正因子
代谢性酸中毒	PaCO2   = ( 1.5 x [ HCO3-] ) +8	± 2
急性呼吸性酸中毒	[ HCO3-]   升高 =24 + [ PaCO2 -40)/10]
慢性呼吸性酸中毒（3-5天）	[ HCO3-   ] 升高 =24 + [(PaCO2-40)/3]
代谢性碱中毒	PaCO2   升高 =21 +0.7x ( HCO3- )	± 1.5
急性呼吸性碱中毒	[ HCO3-   ] 下降 = 24- ( ∆ PaCO2 / 5)
慢性呼吸性碱中毒	[ HCO3-   ] 下降 =24-( ∆ PaCO2 / 2)

 如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常

患者代碱，预期代偿反应：PaCO₂ 升高 =21 +0.7x ( HCO₃^- )=21+0.7x75.9=74.13，即预期PaCO_{2（estimate）}=74.13± 1.5，与实测PaCO₂ 73.9mmHg相符，代偿在正常范围内，即没有发生呼吸性酸中毒。因此该患者为单纯代谢性碱中毒。

[第五步]计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）

AG = [ Na⁺ ] - ( [ Cl^- ] + [ HCO₃^- ] ) = 12 ± 2

正常的阴离子间隙约为 12 mEq/L。

对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于 12 mEq/L。

低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 mg/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L

（例如，血浆白蛋白 2.0 mg/dL 患者约为 7 mEq/L）

如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙

AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释应怀疑中毒

该患者阴离子间隙AG = [ Na⁺ ] - ( [ Cl^- ] + [ HCO₃^- ] ) = 120-(53+75.9)=-8.9

[第六步] ΔAG=测得的AG-正常的AG   

预计的[HCO3-]= ΔAG+测得的[HCO3-]

If＜22, 还有酸中毒   

If＞26, 代谢性碱中毒      

22-26之间说明是单纯性的酸碱平衡紊乱。

ΔAG=测得的AG-正常的AG=-8.9-12=-20.9

预计的[HCO3-]= ΔAG+测得的[HCO3-]=-20.9+75.9=55   再次确认患者为代谢性碱中毒。

Tips

1、有次序有条理的进行血气分析可避免主观错误

2、严重代谢碱中毒常合并低钾血症。

下期题目

• 马** 28/M 

• 主诉：发热5日，喘憋伴皮肤巩膜黄染4日

• 5天前无明显诱因出现发热，体温最高38.3℃，伴头晕、心悸，不伴畏寒、寒战，无咳嗽，咳痰，无恶心、腹痛，尿频不适，就诊于当地医院查血示血象升高，CXR示双肺散在斑片影，考虑肺部感染可能，予以拜复乐抗感染治疗、对乙酰氨基酚解热镇痛治疗，患者体温可降至37.5℃左右。4天前夜间再次出现发热症状，体温最高39.4℃，伴全身皮肤及巩膜黄染，小便呈茶色，伴畏寒、寒战，伴恶心、呕吐，伴喘憋、呼吸困难，不能平卧，无咳嗽、咳痰，无胸痛，无腹痛、无尿频、尿痛，就诊于当地医院查胸腹部CT示双肺炎症改变，右肺中叶内侧段陈旧性病变，肝脏右叶后段积气影，其他化验结果具体不详，考虑肺部感染、肝脓肿可能，建议其转院治疗，来诊。

• 既往史：6岁时发现“蚕豆病”，后未再发病，发现血糖高2年，未治疗，否其他慢性病史，否药敏史

• T:36.5℃   P:110次/分   R:21次/分BP:112/72mmHg     SpO2:98%@RA

• 神情，语利，全身皮肤轻度黄染。巩膜黄染，心肺查体无特殊阳性体征，腹软，无压痛，肝区可疑叩击痛，肠鸣音正常。四肢活动无异常，无水肿。

• 全血细胞分析: WBC 24.94×10⁹/L,NEUT# 20.95×10⁹/L,HGB 111g/L,PLT 79×10⁹/L,

• 血气分析:  PH 7.234, PCO217.8mmHg, PO2 108.0mmHg,  cHCO3-(P)c 7.3mmol/L,  ABEc -18.8mmol/L

• 尿常规:KET 大于=7.8mmol/L,

• 生化: TBil 79.3μmol/L,DBil 25.8μmol/L,Na 125mmol/L,Glu 15.9mmol/L,ALT 119U/L

• 降钙素原:PCT 2-10ng/ml.

• 胸腹盆CT（3月6日）：双肺多发斑片状、结节状密度增高影，部分实变，肝右叶类圆形低密度灶，内部伴积气

该患者考虑何诊断？接下来应当如何处理？