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第一章 绪论 第一节 中医儿科学发展简史 儿科四大证：痧、痘、惊、疳。 ☆春秋战国:扁鹊—最早小儿医 ☆西汉淳于意—下气汤治气鬲病，记录了儿科最早的医案。 ☆儿科最终形成在---宋朝 ☆儿科现存最早专著： 唐《颅囟经》 提出的小儿为“纯阳之体” ☆儿科著名医家：“儿科之圣” 宋 钱乙《小儿药证直诀》。概括小儿生理病理特点为“脏腑柔弱、易虚易实、易寒易热”。辨证方面首创小儿五脏辨证体系。 ☆董汲：《小儿斑疹备急方论》是天花、麻疹类专著之始。 ☆《幼幼新书》：南宋刘昉，整理、汇集了宋代以前的儿科学术成就，是当时世界上内容最完备的儿科专著。 ☆朱丹溪——“阳常有余、阴常不足”，注重养阴认为六味地黄丸立意极好。 ☆明代万全提出“三有余四不足”：阳常有余，阴常不足， 肝常有余，脾常不足，心常有余，肺常不足，肾常虚。 ☆清-吴瑭:小儿稚阳未充，稚阴未长. 第二节 小儿年龄分期 1. 胎儿期:受孕—分娩断脐(40周)。孕期28周至出生后7天，为围生期。 2. 新生儿期：出生脐带结扎开始，到出生后满28天。 3. 婴儿期：出生28天后，至一周岁。 4. 幼儿期：1-3岁。 5. 学龄前期(幼童期)：3-7岁。 6. 学龄期：7周岁-青春期来临(女12，男13)。 7. 青春期：女11-12至17-18;男13-14至18-20. 胎龄：孕妇末次月经的第一天算起为40周，共280天，以4周为一个妊娠月。 胎儿期死亡率最高-------围生期。 出生后死亡率最高-------新生儿期 小儿生长发育最快时期-----婴儿期 小儿非脾肾不足时期-------婴儿期 第三节 小儿生长发育 一、体重 初生：3kg 增长： 前半年：0.7kg/月，后半年：0.5kg/月 ;1岁以上：2 kg/年。波动范围±10%，低于标准的85%为营养不良。 六个月以内 体重(kg)= 3 0.7×月龄 7---12个月 体重(kg)= 7 0.5×(月龄-6) 1岁以上 体重(kg)= 8 2×年龄 二、身高 初生：50cm 增长：前3月12cm;第一年25cm;第二年10cm 2岁-12岁：身高= 70 7×年龄 12岁前：头顶至耻骨联合上缘>耻骨联合上缘至足底;12岁后：下部量>上部量 三、囟门 前囟闭合时间：12-18个月;后囟闭合：出生时或生后2-4个月内。 囟门早闭且头围小于正常：头小畸形; 迟闭及头围大于正常：解颅(脑积水)、佝偻病 四、头围、胸围 一周岁头围=胸围，以后胸围大。 新生儿34cm;6个月42cm;1周岁45cm; 2周岁47cm;3周岁48.5cm 五、牙齿 乳牙(20颗)：开始萌出：4-10个月(平均6个月)，出齐：2-2.5岁 2岁以内： 乳牙数=月龄-4或6 恒牙(28-32颗牙)：6岁：开始换恒齿、第一恒磨牙;12岁：第二恒磨牙;17岁以后：第三恒磨牙(智齿)。 六、血压 收缩压(mmHg)=80 2×年龄 ;舒张压=收缩压×2/3 七、智能 (一)感知发育： 出生时即有视听觉;个月时，视听反应明显;3个月：追视(头眼协调)寻声源(转头向声源)。 (二)运动发育 二抬 四撑 五抓 六翻 七坐 八爬 九扶站 十二走 (三)语言发育 初生哭叫 3咿呀 4月笑声 7爸妈 1岁单词渐成句 5岁完成来表达 第四节 生理特点、病因、病理特点 一、生理特点 1、脏腑娇嫩、形气未充(突出表现：肺脾肾三脏不足) 2、生机蓬勃、发育迅速(纯阳) 二、病理特点 (一)、发病容易，传变迅速 传变迅速:主要表现为 “易虚易实”，“易寒易热”(稚阳未充，稚阴未长) (二)脏气清灵，易趋康复 第五节 儿科诊法概要 1 辨斑疹 疹：形小如粟米，高出皮面，压之退色 斑：大小不一，不高于皮面，压之不退色 2 察二便 胎粪：新生儿生后3-4天内所排大便，呈褐色，粘稠无味。 母乳喂养儿：大便呈卵黄色，稍有酸臭气，稠度均匀，日行3次左右。 牛羊乳喂养为主者：大便色淡黄，质较干硬，有臭气，日行1～2次。 3 察指纹 ——三岁以内的小儿 部位：自虎口向食指桡侧 依次为风关、气关、命关 正常小儿指纹：淡紫隐隐不显于风关以上。 《幼幼集成》辩证纲要：“浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，三关测轻重。” 鲜红浮露-外感风寒;紫红-邪热郁滞;淡红-虚寒;青紫-瘀热内结;深紫：瘀滞络闭;色紫，推之滞涩，复盈缓慢：瘀热、痰湿、积滞 4 问个人史 胎产史、喂养史、生长发育史、预防接种史 5 脉诊 切脉的方法：一指定三关， 正常小儿脉以平和为常，较成人软而稍数，年龄越小脉越快。成人一息6-7至，<5至~迟，>7至~数。 小儿基本病理脉象：浮、沉、迟、数、有力、无力 6 按诊——按头囟 囟填：囟门隆凸，按之紧张——多为风火痰热上攻，肝火上炕，热盛生风 囟陷：囟门凹陷——常为阴津大伤;颅骨按之不坚而有弹性—VitD缺乏性佝偻病 7 儿科治法概要——用药原则 掌握用药剂量：新生儿：成人1/6;乳婴儿：成人1/3; 幼儿：成人1/2;学龄儿：成人2/3或成人量 第二章 儿童保健 婴儿期保健 喂养方式：母乳喂养 人工喂养 混合喂养 (一)母乳喂养： 原则：按需哺乳 1)开乳时间：生后早吸吮，一般半小时内。 2)按需哺乳;每次 15 ～ 20 分钟。 3)断奶时间：10-12个月断奶。夏季或患病后不断奶。 (二)人工喂养 1.乳制品：牛奶宜加5%-8%糖; 婴儿每日需加糖牛奶110ml/kg，需水150ml/kg(包含牛奶中水分)。 全脂奶粉：按重量1:8或按体积1:4 加开水调制 2.代乳品：3月以下婴儿因不易消化，最好不用豆类代乳品。 (三)添加辅食 ※原则 :由少→多，由稀→稠，由细→粗，由一种→多种。 ①鱼肝油——1个月后可用，纯母乳4个月。 ②蛋黄：富含铁，婴儿可从母体获得一定的铁贮备，够用3-4个月，4个月以后需自己摄取，否则缺铁性贫血。 第三章 新生儿病 胎怯(胎弱) 肾精薄弱——益精充髓，补肾温阳——补肾地黄丸 脾肾两虚——健脾益肾，温运脾阳——补元汤 硬肿病 阳气虚衰——益气温阳，通经活血——参附汤加味 寒凝血涩——温经散寒，活血通络——当归四逆汤 胎黄 一、特征：婴儿出生后皮肤面目出现黄疸，因与胎禀因素有关，故称胎黄、胎疸。 二、*新生儿生理性黄疸的特征 ①黄疸出现和消退时间 足月儿：生后2～3天出现黄疸，4～6天最重，7-0天消退; 早产儿：可延迟到3周消退; ②胆红素水平：血清总胆红素<221μmol/L (早产儿小于257) ③一般情况：良好; 三、*新生儿病理性黄疸的特征 ①黄疸出现和消退时间：出现早(出生后24小时内)，消退迟 (超过2—3周)，或退而复现;早产儿4周 ②胆红素水平：发展快：每日血清胆红素升高>85.5μmol/L; 程度重：总胆红素>221μmol/L 早产儿257 ③一般情况：常伴有其他症状; 溶血性 败血症 肝炎 先天胆道闭锁 四、辨证论治 ★湿热熏蒸——清热利湿——茵陈蒿汤加味(阳黄) 若无大便秘结——茵陈五苓散 寒湿阻滞——温中化湿——茵陈理中汤(阴黄) 瘀积发黄——化瘀消积——血府逐瘀汤(右胁下积滞) 第四章 肺系疾病 第一节 感冒 ▽易出现夹痰、夹惊、夹滞的兼证。 夹痰：肺常不足，气机不利，津液不得敷布生痰，痰阻气道 —咳嗽加剧，喉间痰鸣 夹滞：脾常不足，脾失健运，食滞内停— —脘腹胀满，不思乳食，呕吐，腹泻 夹惊：小儿神气怯弱，热郁化火，热扰肝经— —心神不宁，睡卧不实，惊惕抽风 (疱疹性咽峡炎----柯萨奇病毒;咽---结合膜热---淋巴结肿大----腺病毒) 辨证论治： 风寒感冒——辛温解表——荆防败毒散 ★ 风热感冒——辛凉解表——银翘散加减 暑邪感冒——清暑解表——新加香薷饮 时邪感冒——清热解毒——银翘散和普济消毒饮 兼证：夹痰：风寒夹痰 三拗汤、二陈汤 风热夹痰 桑菊饮 夹滞 保和丸 夹惊 镇惊丸，另服小儿回春丹或小儿金丹片 第二节 咳嗽 风寒咳嗽——疏风散寒，宣肺止咳——金沸草散 ★ 风热咳嗽——疏风解热，宣肺止咳——桑菊饮加减 痰热咳嗽——清肺化痰止咳——清金化痰汤 痰湿咳嗽——燥湿化痰止咳——三拗汤和二陈汤 气虚咳嗽——健脾补肺，益气化痰——六君子汤加味 阴虚咳嗽——养阴润肺，兼清余热——沙参麦冬汤 第三节 肺炎喘嗽 一、主要特征：是以发热、咳嗽、气急、鼻煽、痰壅(热、咳、喘、痰) 二、中医病因病机 病因：外因风邪或他病传变 ;内因形气未充，肺脏娇嫩，卫外不固 ——肺气郁闭 肺失宣降—肺炎喘嗽 病机：①常证：风热闭肺或风寒闭肺→邪郁化热炼液为痰 →痰热闭肺 ; (毒热闭肺 )→肺气郁闭→阴虚肺热 ; 肺脾气虚 →正虚邪恋 ②变证：邪盛正虚 热炽化火——内陷厥阴 邪盛正虚 肺闭血瘀，心失所养 ——心阳虚衰 三、 诊断要点 1、相关病史 2、症状：起病急，热、咳、喘、痰典型表现，新生儿多见不乳吐沫、精神萎靡。 3、体征：双肺听诊固定中细湿罗音。 4、胸片：小斑片影或不均匀大片影。 5、实验室：血象检查细菌引起的肺炎wbc总数较高，中性粒细胞增多;若由病毒引起，wbc总数正常或降低。 四、辨证论治 治则：开肺化痰，止咳平喘 风寒闭肺——辛温宣肺，化痰止咳——华盖散 ★风热闭肺 ——辛凉宣肺，止咳化痰——银翘散合麻杏石甘汤 ★痰热闭肺——清热、涤痰、定喘——五虎汤合葶苈大枣泻肺汤 (肺炎喘嗽中期，易传变) 毒热闭肺——清热解毒，泻肺开闭——黄连解毒汤和三拗汤 阴虚肺热——养阴清肺，润肺止咳——沙参麦冬汤 肺脾气虚——补肺健脾，益气化痰——人参五味子汤 ★心阳虚衰——温补心阳，救逆固脱——参附龙牡救逆汤加减 邪陷厥阴——平肝熄风，清心开窍——羚角钩藤汤和牛黄清心丸 ▽心力衰竭的诊断： ①呼吸突然加快>60次/分 ②婴儿心率P突然>180次/分;幼儿大于160次|分 ③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰 ④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张 ⑤肝脏短期内迅速增大 ⑥或尿少浮肿 具备前五项即可诊断心衰 ▽心力衰竭的治疗：(1)吸氧(2)镇静 (3)强心：洋地黄制剂。(4)利尿：速尿 (5)血管活性药：酚妥拉明 第四节 哮喘 一、病因病机：外因诱发 —引动伏痰—痰阻气道—痰气相搏—发为哮喘 二、特征：发作时喘促气急，喉间痰吼哮鸣，呼气延长，严重者不能平卧呼吸困难，张口抬肩，摇身 肚，唇口青紫为特征。 三、儿童哮喘诊断 1、反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关 2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长 3、支气管舒张剂有显著疗效 4、除外其他疾病引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽 5、对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用支气管舒张试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘 四、辨证论治 ★寒性哮喘 ——温肺散寒，化痰定喘—小青龙汤合三子养亲汤 ★热性哮喘——清肺涤痰，止咳平喘——麻杏石甘汤合苏葶丸 ★外寒内热——解表清里，定喘止咳——大青龙汤加减 肺实肾虚——泻肺补肾，标本兼顾——偏于上盛-苏子降气汤 偏于下虚-都气丸合射干麻黄汤 肺脾气虚——健脾益气，补肺固表——人参五味子汤合玉屏风散 脾肾阳虚——健脾温肾，固摄纳气——金匮肾气丸 肺肾阴虚——养阴清热，补益肺肾——麦味地黄丸 西医部分： 气道慢性(变应性)炎症：是哮喘的基本病变，由此引起的气流受限;气道高反应性是哮喘的基本特征。 西医治疗：气道高反应证(标)：β2 受体激动药 气道慢性炎症(本)：糖皮质激素 第五章 脾系病证 第一节 鹅口疮 一、概念：以口腔及舌上满布白屑为主要临床特征的一种口腔疾病， 因其状如鹅口，故名“鹅口疮”。又因其色白如雪而称“雪口”。 二、发病特点：多见于新生儿;久病体虚婴幼儿，长期应用抗生素及激素患儿。 三、西医：白色念珠菌感染 外治法： 1、冰硼散或青黛散 少量蜂蜜调和外涂3次/日，清热解毒去腐生肌。 (龙胆紫涂擦患处，每日 1—2次。病变广泛者：制霉菌素局部涂抹 10 ～ 20 万 U/ml ，每日 2 ～ 3 次。) 2、吴茱萸15g，胡黄连6g,大黄6g，生南星3g，研末，一岁以内 每次3g，一岁以上增至5—10g，用醋调成糊状，晚上涂于患儿两足心，外加包扎，晨起除去。 四、辨证论治 心脾积热——清心泻脾——清热泻脾散 虚火上浮——滋阴降火——知柏地黄丸 第二节 口疮 特征：小儿齿龈、舌体、两颊、上腭等处发生黄白色溃疡，疼痛 流涎,或伴发热。发于口唇两侧：燕口疮;满口糜烂,色红作痛者：口糜 ★ 风热乘脾——疏风散火，清热解毒——银翘散加减 心火上炎——清心凉血，泻火解毒——泻心导赤散 虚火上炎——滋阴降火，引火归元——六味地黄丸加肉桂 第三节 小儿腹泻脱水的性质 液体补液疗法 1.口服补液——适用于中度以下脱水,呕吐不严重. 轻度累计损失量:50—80ml/kg;中度累计损失量: 80—100ml/kg; 继续损失量根据实际补给. 频频喂给,8—12小时服完. 2.静脉补液——适用于严重呕吐、腹泻、伴中、重度脱水 原则: 三定(定量、定性、定速) 三先(先糖后盐、先浓后淡、先快后慢) 两补(见尿补钾、见抽补钙) (1)定量:轻度90-120ml/kg 中度120-150ml/kg 重度 150-180ml/kg (2)定性: 低渗性2/3张;等渗性 1/2张;高渗性1/3—1/5张 (3)定速 : 总量1/2在头8—12h补完, 速度 8—12 ml/kg/ h; 余量12—16h补完, 速度 5ml/kg /h; 休克：首先扩容2:1液或1.4%NaCO3 10—20ml/kg于30—60分钟静脉注入. 第四节 泄泻 ★ 湿热泻——清肠解热，化湿止泻——葛根黄芩黄连汤加减。 风寒泻——疏风散寒，化湿和中——藿香正气散 ★ 伤食泻——运脾和胃，消食化滞——保和丸加减。 ★ 脾虚泻——健脾益气，助运止泻——参苓白术散加减 脾肾阳虚——温补脾肾，固涩止泻——附子理中汤和四神丸 气阴两伤——健脾益气，酸甘敛阴——人参乌梅汤 阴竭阳脱—挽阴回阳，救逆固脱—生脉散合参附龙牡救逆汤 ▽轮状病毒肠炎临床特点： (1)季节：秋冬 (2) 年龄：6—24个月 (3)起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状。 (4)便次多，量多，水多，黄色水样或蛋花汤样便带黏液， 无腥臭味。 (5)实验室检查：便Rt：少量白细胞，病原体轮状病毒( ) 第五节 厌食 ★ 脾失健运——调和脾胃，运脾开胃——不换金正气散 脾胃气虚——健脾益气，佐以助运——异功散加味 脾胃阴虚——滋脾养胃，佐以助运——养胃增液汤 第六节 积 滞 ★ 乳食内积——消乳化食，和中导滞——乳积—消乳丸; 食积—保和丸 脾虚夹积——健脾助运，消食化滞——健脾丸 第七节 疳证 一. 概念：疳证是由喂养不当或多种疾病影响，导致脾胃受损， 气液耗伤而形成的一种慢性疾病。临床以形体消瘦，面色无华， 毛发干枯，精神萎靡或烦躁，饮食异常为特征。 ▽“疳”含义 1.疳者甘也，小儿恣食肥甘 病因 2.疳者干也， 气液干涸 病机：形体羸瘦 症状 二、诊断要点 1.有喂养不当或病后失调及长期消瘦史。2.症状：面色不华， 毛发稀疏枯黄，脘腹膨胀，大便不调，精神不振或好发脾气， 烦躁易怒，或喜揉眉擦眼，或吮指磨牙。 3.体重低于正常同龄儿童平均值15%以上，严重低于40%以上。 4.血常规：血红蛋白↓，红细胞总数↓，疳肿胀：总蛋白45g/L以下， 血清白蛋白20g/L以下。 三、辨证论治 ★疳积 (腹大肢细)——消积理脾——肥儿丸加减 证候： 形体明显消瘦，面色萎黄，毛发稀疏结穗，肚腹膨胀，甚则青筋暴露，精神烦躁，夜卧不宁，或见揉眼挖鼻，吮指磨牙，动作异常，不思饮食或善食易饥，或嗜食异物，舌淡，苔腻，脉沉细而滑。 *多由疳气发转而来，可转变为干疳 *可分为：食积(脘腹胀满，嗳气纳差)，气积(大腹胀满，叩之如鼓) 虫积(腹胀有块，推揉可散);血积(腹内痞块，推之不减) 疳气(形体略瘦，面色少华，毛发稀疏)—调脾健运—滋生健脾丸 干疳(形体极度消瘦，大肉脱，皮包骨)—补益气血—八珍汤 重症并发症：眼疳，口疳，肺疳，骨疳，疳肿胀 疳肿胀——健脾温阳，利水消肿——防己黄芪汤合五苓散 眼疳——养血柔肝，滋阴明目——石斛夜光丸 口疳——清心泻火，滋阴生津——泻心导赤散 ▽小儿营养不良分度： 一度：体重低于正常的15%—25% 二度：体重低于正常的25%—40% 三度：体重低于正常的40%以上 第八节 贫血 贫血是小儿时期常见的一种症状或综合征，是指单位容积血液中Hb或 RBC数低于正常，按WHO标准6M-6Y<110g/L，6-14Y<120g/L 营养性缺铁性贫血 一.概念：是由于体内铁缺乏致使血红蛋白合成减少而引起的一种 小细胞低色素性贫血。 【缺铁原因】先天储铁不足;铁摄入量不足;铁的吸收障碍; 生长发育快;铁丢失多。 西医疗法:去除病因，补充铁剂 硫酸亚铁，与维生素C同服。 血红蛋白达正常水平后2个月左右停药。( 6周后，Hb上升20g/L以上) 病情分度：
二、临床诊断 1.病史：铁供不足，吸收障碍，需要增多，或慢性失血等。 2.临床表现：苍白：皮肤黏膜苍白或苍黄，以口唇、口腔黏膜及甲床 最为明显神疲乏力，食欲减退，头晕，肝脾肿大。 3.化验：①血常规：小细胞低色素性贫血; 平均血红蛋白浓度(MCHC)<31%(32—38) 红细胞平均体积(MCV) <80fl(80—94); 平均血红蛋白(MCH) <27 pg(28—32) ② 6月—6岁血红蛋白<110g/L;6岁以上血红蛋白<120g/L ③血清铁、总铁结合力、运铁蛋白饱和度、红细胞原卟啉、 血清铁蛋白异常。 ④必要时查骨髓象 4. 铁剂治疗有效。治疗6周后，Hb上升20g/L以上。 ★脾胃虚弱——健运脾胃，益气养血——六君子汤加减 心脾两虚——补脾养心，益气生血——归脾汤 肝肾阴虚——滋养肝肾，益精生血——左归丸 脾肾阳虚——温补脾肾，益阴养血——右归丸 第六章 心肝疾病 第一节 夜啼(白天能安静入睡，入夜啼哭不安) 第二节 汗证 分类▽ ①自汗：气虚、阳虚;②盗汗：阴虚、血虚 肺卫不固：自汗为主，以头颈胸背为主——玉屏风散和牡蛎散 营卫失调：自汗为主，汗出遍身而不温——黄芪桂枝五物汤 气阴亏虚：盗汗为主，汗出而虚热 ——生脉散 湿热迫蒸：自汗或盗汗，汗出而肤热 第三节 病毒性心肌炎 一、.概念：是由病毒感染引起的以局限性或弥漫性心肌炎性病变为主的疾病。临床以神疲乏力，面色苍白，心悸，气短，肢冷，多汗为特征。 二、※病因病机 本病以外感风热、湿热邪毒为发病主因。 瘀血、痰浊为病变过程中的病理产物。耗气伤阴、血脉阻滞为主要病理变化。 ★气阴亏虚——益气养阴，宁心安神——炙甘草汤合生脉散加减。 ▽临床诊断依据 (1)心功不全，心源性休克或心脑综合征。 (2)心脏扩大。X线、超声心动图检查具有表现之一。 (3)心电图改变：、 Ⅱ 、avF、V5导联中2个或2个以上ST-T 改变持续4天以上，及其他严重心律失常。 (4)CK-MB升高，心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性。 具备2项，临床诊断心肌炎。 西医疗法——综合性治疗 (1)卧床休息 (2)营养心肌： 大剂量维生素C(100—200mg/kg·次 能量合剂 1，6-二磷酸果糖辅酶Q10 第四节 注意力缺陷多动症 一、 概念：是儿童时期较常见的行为障碍性疾病，以注意力不集中， 自我控制差，动作过多，情绪不稳，冲动任性，伴有学习困难， 但智力正常或基本正常为特征。 二、分证论治 1.肝肾阴虚——滋养肝肾，平肝潜阳——杞菊地黄丸加减。 2.心脾两虚——养心安神，健脾益气——归脾汤合甘麦大枣汤加减。 第五节 多发性抽搐症 概念：多发性抽动症又称抽动-秽语综合征，临床以慢性、波动性、 多发性运动肌快速抽搐，伴有不自主发声和语言障碍为特征。 气郁化火——清肝泻火，熄风镇惊——清肝达郁汤 脾虚痰聚——健脾化痰，平肝熄风——十味温胆汤 ★阴虚风动——滋阴潜阳，柔肝熄风——大定风珠加减 第六节 惊风 一、概念：以抽搐伴神昏为特征的小儿常见急危重征候。 二、四证八候 1四证：即痰、热、惊、风，主要描述急惊风的症状。即急惊风的病机。 2八候：搐、搦、颤、掣、反、引、窜、视，描述惊风的症状。一旦出现意味着惊风的发生，但多少与急慢强弱可以不同。 急惊风 ★风热动风——疏风清热，熄风定惊——银翘散加减。 气营两燔——清气凉营，熄风开窍——清瘟败毒饮 邪陷心肝——清心开窍，平肝熄风——羚角钩藤汤 湿热疫毒——清热化湿，解毒熄风——黄连解毒汤合白头翁汤 惊恐惊风——镇惊安神，平肝熄风——琥珀抱龙丸 慢惊风 (肝脾肾) 脾虚肝亢——温中健脾，缓肝理脾——缓肝理脾汤 脾肾阳衰——温补脾肾，回阳救逆——固真汤合逐寒荡惊汤 阴虚风动——育阴潜阳，滋肾养肝——大定风珠 ▽西医疗法 (1)体位、压舌板 (1)退热：物理降温(冷湿毛巾、酒精浴、冰袋) 药物降温 (美林、百服宁、泰诺) (2)抗惊厥： ①10%水合氯醛50mg/kg，保留灌肠 ②严重：安定 (地西泮) 0.3—0.5mg/kg/次， 最大量<10mg，静脉注射。苯巴比妥钠每次8—10mg/kg，肌内注射。 (3)预防脑损伤：① 吸氧;②地塞米松;速尿;20%甘露醇1—2g/kg，于20—30分钟内快速静脉滴注。 第七节 癫痫 惊痫———镇惊安神——镇惊丸 痰痫———豁痰开窍——涤痰汤 风痫———熄风止痉——定痫丸 瘀血痫——化瘀通窍——通窍活血汤 第七章 肾系疾病 第一节 急性肾小球肾炎中西医互参：水肿、尿血 一、典型病例常证 3~12岁小儿多见。 (1)前驱感染史：1—4周前链球菌感染。 (2)急性起病：急性期 2—4周 (3)浮肿、少尿：非凹陷性水肿 (4)血尿、蛋白尿：初多为肉眼血尿。或镜下血尿。蛋白尿程度不等， 通常定性2个加号以下多见。 (5)高血压：120—150/80—110mmHg 2. 严重病例变证 (并发症) (1)高血压脑病： 血压急剧增高，160-200/110-140mmHg，剧烈 头痛及呕吐。视力障碍、惊厥、昏迷。 (2)严重循环充血： 肺水肿(气急咳嗽、胸闷、不能平卧、肺底部 湿啰音); 肝充血(肝大压痛); 心脏充血(心率快、奔马律) (3)急性肾功能衰竭：血尿素氮、肌酐升高。电解质紊乱，酸中毒。 短暂性预后好;急进性病情危重。 3.实验室检查 (1)尿常规：红细胞↑RBC>3个/HP(镜下血尿)Pro ～ ， 可见管型。尿蛋白 — (2)血沉加快，抗“O”：增高。 (3)血补体C3：下降，6—8周恢复正常。 二、分证论治 ①急性期 1.★风水相搏(感受风邪)(典型阳水)——疏风宣肺，利水消肿 ——麻黄连翘赤小豆汤合五苓散加减。 2.★湿热内侵 (疮毒内侵)——清热利湿，凉血止血 ——五味消毒饮合小蓟饮子加减。 ②急性期变证(水湿、热毒炽盛正不胜邪) 1.邪陷心肝(高血压脑病)——龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减 2.水凌心肺(严重循环充血)——己椒苈黄丸合参附汤加减 3.水毒内闭(急性肾功能衰)——温胆汤合附子泻心汤加减 ③恢复期：湿热久恋——伤阴(阴虚邪恋);耗气(气虚邪恋) 阴虚邪恋——滋阴补肾，兼清余热——知柏地黄丸合二至丸 气虚邪恋——健脾化湿———————参苓白术散 三、西医疗法 本病为自限性疾病，无特别疗法。 ①休息：急性期活动加重症状，故应卧床休息，之后少量活动， 避免剧烈活动，至尿Rt正常。 饮食：限盐，1-2g/日，严重时适当限水，BUN高时限Pro， 给高糖饮食。 ②应用抗生素：于病初期予PC7-10d，10-20万/kg。 ③对症治疗：利尿，降压。 第二节 肾病综合征 一、、病因病机 本虚：禀赋不足久病体虚外邪入里——肺脾肾三脏亏虚——肺失通调 脾失转输、肾失气化——水精不布——水肿 标实：外感、水湿、湿热、血瘀、湿浊 二、临床表现及诊断 (2-8岁多发) (一)单纯型肾病(由于肾小球基底膜通透性增高) 1大量蛋白尿：定性 以上，24hr尿蛋白定量>50mg/(kg.d) 2低蛋白血症：儿童A< 30 g/l，婴儿A< 25 g/l 3高脂血症：胆固醇儿童>5.72mmol/l;婴儿>5.2mmol/l 4不同程度的水肿：重时胸水、腹水甚阴部水肿。 其中以1、2必备。 (二)肾炎型肾病 具备上述四条外还具有以下四项中一项或多项者： 1、血尿：2周内3次尿沉渣RBC>10个/HP 2、持续高血压或反复出现：并排除激素所致者。用激素前 学龄儿≥130/90mmHg，学龄前>120/80 mmHg。 3、持续性氮质血症：BUN>10.7mmol/l，并除外因循环量不足所致。 4、总补体(CH50)或C3反复降低。 五、分证论治 1. 肺脾气虚——益气健脾，宣肺利水——防己黄芪汤合五苓散加减。 2.★脾肾阳虚(典型阴水)——温肾健脾，化气行水 偏肾阳虚——真武汤合黄芪桂枝五物汤加减。 偏脾阳虚——实脾饮加减。 3. 肝肾阴虚——滋阴补肾，平肝潜阳——知柏地黄丸 4. 气阴两虚——益气养阴，化湿清热——六味地黄丸 标证 1. 外感风邪——外感风寒麻黄汤加减。 外感风热银翘散加减。 六、西医治疗(一般了解) (一)一般疗法 1休息：严重水肿及高血压时需卧床休息，一般无需严格限制活动。 2饮食(1)盐：水肿严重或血压高时无盐或低盐，一般不限盐。 (2)蛋白——2g/(kg.d)优质蛋白 (3)补VitD和Ca： 3预防感染：4利尿剂，常用药：速尿、低分子右糖酐。 (二)肾上腺皮质激素治疗：——特效治疗，为诱导肾病缓解的 首选药物。强的松5mg/片 (三)、免疫抑制剂1、适应症：强的松无效者，频复发反复者; 激素依赖者;难治性肾病。 第三节 尿频 脾肾气虚——温补脾肾，升提固摄——缩泉丸 湿热下注——清热利湿，通利膀胱——八正散 第四节 遗尿3岁以上小儿 肾气不足——温补肾阳，固涩小便——菟丝子散 肺脾气虚——补肺益脾，固涩膀胱——补中益气汤合缩泉丸 心肾失交——清心滋肾，安神固浮——导赤散合交泰丸 第八章 传染病(诊断、鉴别诊断、隔离期、外治法) 一、麻 疹 年龄：6个月～5岁易发 临床诊断 1、易感儿，在流行季节，有麻疹接触史; 2、初期类似感冒：发热、恶寒、咳嗽、咽痛，鼻塞流涕，泪水汪汪，畏光羞明，口腔内两颊粘膜近臼齿处可麻疹粘膜斑; 3、发热3-4天后，热盛疹出，身热持续，发热如潮，可达39℃-40℃;皮疹按顺序透发：先见于耳后，发际→头面→颈部→胸背→腹部→四肢→手足心鼻准部见疹点→出齐，约3-4天出齐。皮疹为先红后暗红的斑丘疹，压之褪色，疹间有正常皮肤，皮疹分布均匀。 4、皮疹透发，身热渐退，皮疹依次隐退，有麸样脱屑，有色素沉着斑; 5、逆证者，症见皮疹，稠密触合成片，色紫暗或皮疹骤没，可合并邪毒 闭肺，邪毒攻喉或邪陷心肝。 6、血RT：WBC总数正常或下降，咽拭子或双份血清法。 预防调护;隔离至出疹后5天。有接触史可应用丙球预防。 辨证论治： 顺证： 邪犯肺卫(初热期)——辛凉透表，清宣肺卫——宣毒发表汤 邪入肺胃(出疹期)——清凉解毒，透疹达邪——清解透表汤 阴津耗伤(收没期)——养阴益气，清解余邪——沙参麦冬汤 逆证 邪毒闭肺——宣肺开闭，清热解毒——麻杏石甘汤 邪毒攻喉——清热解毒，利咽消肿——清咽下痰汤 邪陷心肝——平肝熄风，清心开窍——羚角钩藤汤 二、幼儿急疹 年龄：婴幼儿期发病，多见于1岁以内婴儿 中西互参：幼儿急疹 奶麻 临床诊断： 1、多发生于2岁以下婴幼儿; 2、起病急骤，突然高热，持续3-4天后热退，但全身症状轻微; 3、热退疹出，玫瑰红色斑丘疹以躯干、腰、臀部为主，面及肘膝 关节等处较少，出现1-2天后即退，无脱屑无色素沉着; 4、血RT：、WBC↓以LC为主; 预防护理：参照麻疹 三、风疹 年龄：1-5岁多见 中西互参：风疹 风痧 瘾疹 临床诊断 1流行期间有风疹接触史 2初起类似感冒——发热、咳嗽、喷嚏等。 3发热1天左右(当天/次日)，皮肤出现细沙样淡红色斑丘疹，约1 天后，皮疹布满全身。出疹1-2天后，发热渐退，皮疹逐渐隐没， 皮疹消退后或有脱屑，无色素沉着。 4一般全身症状轻，常伴有耳后及枕部淋巴结肿大。 5血Rt：WBC↓LY↑咽试子双份血清——查病毒。 调护：易感儿群集地可隔离至出疹后五天 辨证论治：邪犯肺卫——疏风解表清热——银翘散 邪入气营——清气凉营解毒——透疹凉解汤 四、猩红热 2-8岁 少数—并发/继发心悸，水肿、痹症 中西互参 中医：烂喉痧，烂喉丹痧 ;西医A族乙型溶血性链球菌 诊断 1、接触史 2、起病急，高热，咽喉红肿疼痛或化脓，粘膜内疹(软腭细小红疹 或出血点) 3、发热数小时-1天出疹，皮肤潮红，疹点鲜红密集，呈鸡皮样，疹 间无正常皮肤，面部潮红，而无皮疹，苍白圈，杨梅舌，线状疹， 2-3天布满全身 4、皮疹布满全身1-2天后热退疹出，消退后一周脱皮，无色素沉着。 5、理化检查：血RT——细菌感染，咽拭子培养 预防调护：隔离7——12天 鉴别诊断(表)p778! 辩证论治：邪侵肺卫——辛凉宣透，清热利咽——解肌透痧汤 毒炽气营——清气凉营，泻火解毒——凉营清气汤 疹后阴伤——养阴生津，清热润喉——沙参麦冬汤 五、水痘 6-9岁多发 中西互参(水痘，带状疱疹病毒) 诊断 1、接触史 2、初起类似感冒，发热1天左右皮疹透发，红色斑疹→丘疹(红晕) →疱疹→结痂，疱疹呈椭圆形，大小不一，内含水液，常伴瘙痒， 躯干分布为主 3、同一时期丘疹、疱疹、结痂并见 4、血wbc、病毒、病原学，双份血清抗体4倍以上 四、鉴别诊断 1、脓疱疮：夏季，头面四肢，大，混浊，易破溃，疱液培养细菌 2、丘疹样荨麻疹：风团样皮疹上→丘疹 不易破溃 3、手足口病：是柯萨奇A组病毒引起的发疹性传染病。本病皮疹多以疱疹为主，疱疹出现的部位以口腔、臀部、手掌、足底为主，疱疹分布以离心性为主。 预防护理 1、局部护理：青黛散外扑，龙胆紫外涂 2、避免使用激素，免疫抑制剂 3、隔离：全部结痂(1-3周) 4、西药：利巴韦林，阿昔洛韦 辨证论治：邪犯肺卫——疏风清热，利湿解毒——银翘散 邪炽气营——清热凉营，解毒化湿——清胃解毒汤 六、手足口病 5岁以下 辩证论治：邪犯肺脾——宣肺解毒，清热化湿——甘露消毒丹 湿热壅盛——清热凉营，解毒祛湿——清瘟败毒饮 七、流行性腮腺炎 3岁以上(学前-学龄) 中西互参：痄腮 蛤蟆瘟 流行性腮腺炎病毒 诊断 1、接触史：2-3周前 2、初起发热类似感冒，1-2天以耳垂为中心，腮部漫肿，表皮不红，边缘不清，触压痛，弹性感，腮腺管口红肿，通常先起于一侧继发另一侧 3、血：wbc 病毒 血尿淀粉酶 病原学检查分离抗体 4、可并发病脑，睾丸炎，卵巢炎，胰腺炎 外治 ：新鲜仙人掌，如意金黄散，玉枢丹，水调敷 护理隔离：饮食清淡，全部消退 辨证论治：邪犯少阳——疏风清热，散结消肿——柴胡葛根汤 热毒壅盛——清热解毒，软坚散结——普济消毒饮 邪陷心肝——清热解毒，熄风开窍——清瘟败毒饮 毒窜睾腹——清肝泻火，活血止痛——龙胆泻肝汤 八、流行性乙型脑炎 特征：高热、昏迷、抽搐 中医：小儿暑温 辨证论治：三大主证：卫气营血同病 热痰风俱全 ①邪犯卫气——辛凉解表，清暑化湿 —偏卫分：新加香薷饮 —偏气分：白虎汤 ②邪炽气营——清气凉营，泻火涤痰——清瘟败毒饮 ③邪入营血——凉血清心，增液潜阳——犀角地黄汤合增液汤 恢复、后遗症期：阴虚内热——养阴清热——清蒿鳖甲汤合清络饮 营卫不和——调和营卫——黄芪桂枝五物汤 痰蒙清窍——豁痰开窍——涤痰汤 痰火内扰——涤痰泻火———————龙胆泻肝汤 气虚血瘀——益气养阴，活血通络——补阳还五汤(遗留痿证) 风邪留络——搜风通络，养血舒筋——止痉散加味(遗留痉证) 九、百日咳 (百日咳杆菌) 特征：阵发性、痉挛性咳嗽和痉咳末伴较长的鸡鸣样吸气性吼声 辨证论治： 邪犯肺卫(初咳期)——疏风祛邪，宣肺止咳——三拗汤加味 痰火阻肺(痉咳期)——泻肺清热，涤痰镇咳—— 桑白皮汤合葶苈大枣泻肺汤 气阴耗伤(恢复期)——养阴润肺，益气健脾—— 肺阴亏虚：沙参麦冬汤; 肺脾气虚：人参五味子汤 第九章 紫癜 一、鉴别诊断 ▽过敏性紫癜 1、紫癜特点：鲜红或深红色红斑为主，压之不褪色，多高于皮肤， 大小不等，可伴丘疹，荨麻疹，环形红斑，神经血管性水肿等 2、分布特点：双下肢为主，对称性分布，伸侧居多 重者延及臀部 四肢以至全身。分批出现 3、伴发症：消化道症状：腹痛，呕吐(血)，便血等关节症状： 关节肿痛 肾病变：肾炎(血尿)肾病 4、理化检查：血小板出凝血时，血管收缩时间正常，尿常规(肾病变) ▽血小板减少性紫癜 (1)紫癜特点：皮肤粘膜瘀点瘀斑，以点状出血为主或伴青紫瘀斑， 不高出皮肤，压之不褪色 (2)分布特点：全身分布，四肢头面相对多 (3)伴发症：粘膜脏器出血 (4)理化检查：血小板明显减少，明显出血倾向→2-3万↓出血时 延长，血管收缩不良，束臂试验阳性 二、分证论治 1、★风热伤络——疏风散邪，清热凉血——连翘败毒散 2、 血热妄行——清热解毒，凉血止血——犀角地黄汤 3、★气不摄血——健脾养心，益气摄血——归脾汤 4、 阴虚火旺——滋阴降火，凉血止血——大补阴丸 西医治疗：过敏性紫癜：胃肠道，关节→激素 血小板减少性：激素(或出血时)，免疫抑制剂，丙球 维生素D缺乏性佝偻病 一、佝偻病的诊断(出小题) (一)病史特点：3岁以内，以3月-2岁多见，尤以6-12月婴儿发 病率高。 (1) 主要症状体征理化检查 分期 1、初期：多从3个月左右开始，主要表现神经精神症状：多汗易激惹， 烦躁好哭，睡眠不安等→多汗→枕秃;血钙暂时降低，血磷↓，ALP正常或稍高 2、激期：(1)神经精神症状明显 (2)骨骼改变：头部：颅骨软化(3-6月)方颅(8-9月); 前囟闭合延迟：2-3岁，出牙延迟——1岁 胸部： 1岁左右出现： 肋骨窜珠—7-10肋;肋膈沟— 肋骨外翻 和鸡胸;漏斗胸 四肢脊柱：腕踝6个月以上镯，OX型腿，脊柱后突侧弯，骨盆扁平等 (3)全身肌肉松弛→血磷↓→妨碍肌肉中糖代谢肌力、肌张力↓ →头颈软弱无力，坐立走晚 (4)血生化，X线：钙正常/稍降，磷明显下降，钙·磷<30， ALP明显升高，腕正位片：骨骺软骨带明显增宽，干骺端距离加大， 临时钙化带模糊不清甚消失→毛刷样骨样组织向干骺端四周伸出 ——杯口状，及其他骨骺疏松，弯曲，骨折等 3、恢复期 经治疗症状体征减轻消失，钙，磷正常，乘积达40， ALP↓，钙化带重新出现，骨密度↑ 4、后遗症期 2岁以上，症状消失，体征不再进展，血生化正常， X线恢复(重者不同程度骨骼畸形) ▽三、佝偻病的预防治疗 VD预防量400IU每日 *五迟、五软 五迟(立、行、发、齿、语)五软(头项、口、手、脚、肌肉) 肝肾亏损——补肾填髓，养肝强筋——加味六味地黄丸 心脾两虚——健脾养心，补益气血——调元散 痰瘀阻滞——涤痰开窍，活血通络——通窍活血汤合二陈汤 *寄生虫病 肠虫证——驱蛔杀虫，调理脾胃——使君子散 蛔厥证——安蛔定痛，继之驱虫——乌梅丸 *夏季热 暑伤肺胃——清暑益气，养阴生津——王氏清暑益气汤 上盛下虚——温补肾阳，清心护阴——温下清上汤 *皮肤黏膜淋巴结综合征 又称川崎病 全身血管炎性病变—急性发热性出疹性疾病 特征：不明原因发热、多形红斑、球结膜充血、草莓舌、颈淋巴结肿大、 手足硬肿 辨证论治： 卫气同病——辛凉透表，清热解毒——银翘散 气营两燔——清气凉营，解毒化瘀——清瘟败毒饮 气阴两伤——益气养阴，清解 版权声明：
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