【指南速递】2016年IMS关于女性中年健康及绝经激素治疗的建议（节选）

1

乳腺癌

                                                                                             

关键信息
· 在50岁以上的女性中，MHT相关的乳腺癌风险是个复杂问题。
· 乳腺癌风险增加主要与雌激素治疗中增加合成孕激素（CEE+MPA连续联合治疗）具有相关性，并与激素应用的持续时间有关。[B]
· 与合成孕激素相比，微粒化黄体酮或地屈孕酮导致乳腺癌的风险可能更低。[C]
· MHT所致乳腺癌的风险小，且停止治疗后其风险将逐渐降低。[B]
· 缺乏在乳腺癌存活患者中应用MHT（雌激素治疗或雌-孕激素治疗）的安全性支持数据。
· 处方MHT前应评估患者的乳腺癌风险。[D]
· 通过选择个体基线风险较低（包括低乳腺密度）的妇女，以及通过向患者提供预防性生活方式措施（减轻体重、减少酒精摄入和增加身体活动）相关的教育，所观察到的MHT所致的可能较大的乳腺癌风险也许会在一定程度上降低。[D]
· 应用MHT的妇女如果出现高乳腺密度，建议其每年进行一次乳腺钼靶检查。[D]

2

子宫内膜安全性及出血

                                                                          

关键信息
· 除非证实为其他疾病，否则绝经后阴道出血就是“子宫内膜癌”，尽管此类患者中仅有1%~14%将罹患癌症。[A]
· 盲性子宫内膜取样适用于初步评估，但是只有当子宫内膜癌病变范围超过子宫内膜表面面积的50%时才可靠。[B]
· 微粒化黄体酮的足够剂量是指：在序贯治疗中剂量为200 mg/d，疗程10~14天；在连续联合治疗中剂量为100 mg/d，其中雌二醇剂量为2mg/50mg或者更低。[B]
· 当应用较高剂量雌二醇时或在体重指数高的妇女中，患者可能需要较高剂量黄体酮以保护子宫内膜。
· 非拮抗性雌激素治疗与疗程及剂量相关的子宫内膜增生和子宫内膜癌风险增高相关。[A]

· 保护子宫内膜需足量及足疗程的孕激素。[A]

3

卵巢癌

                                                                                             

关键信息

· 基于迄今为止的证据，MHT应用与卵巢癌之间的关联尚不明确。

4

肺癌

                                                                                                

关键信息
· 两项WHI临床试验（单纯雌激素或E+P）均未证明激素应用者较安慰剂应用者的肺癌发病率显著升高。[A]
· 在WHI的E+P临床试验中，肺癌死亡风险较高。然而，其对50~59岁妇女的死亡率无影响。[A]
· WHI临床和观察性研究的联合数据可进行亚组鉴别，这些亚组证实MHT具有保护作用：对于所有肺癌—既往E+P应用不足5年；对于小细胞肺癌—既往任何MHT应用5~10年。[B]
· 关于这点，吸烟也是一种重要风险因素：在WHI临床加观察性研究联合分析中，当前吸烟者的风险增加与E+P应用10年或以上有关。[B]

5

结直肠癌

                                                                                           

关键信息
· 大多数观察性研究显示口服MHT应用者的结直肠癌风险降低。[B]
· 三项Meta分析已报告：应用MHT可降低结直肠癌风险，该获益在治疗停止后可以持续4年。[A]
· WHI单纯雌激素治疗的随机试验结果显示：单纯雌激素治疗对结直肠癌风险无影响。[A]
· 在WHI的E+P治疗的RCT中，结直肠癌风险下降（RR为0.56；95%CI为0.38~0.81）。这种影响主要针对局部疾病，在已经发生扩散的部位，MHT应用者在被诊断时已有更多淋巴结受累和更高期别。[A]
· 迄今为止，有关非口服MHT对结直肠癌风险影响的数据有限。
· 应用替勃龙对骨折进行长期干预（LIFE）的研究证实，替勃龙与60~79岁女性中结肠癌风险下降相关。[A]
· 不应该仅仅为了预防结直肠癌而应用MHT。[D]

6

宫颈癌

                                                                                             

关键信息

· 在WHI随机对照试验和HERS中，应用MHT未增加患者的宫颈癌风险。[A]

· 长期队列研究表明，应用MHT未增加患者的宫颈癌风险。[B]

7

上消化道癌

                                                                                        

关键信息

· MHT应用与HCC之间无明确相关性。[C]

· 双侧卵巢切除可能与HCC风险增加有关。[C]

· 很少有好的研究探讨上消化道癌症、绝经和MHT应用之间的关系。

· MHT应用可能与胃癌风险降低相关。[C]

8

绝经期的总体生活质量与性生活质量

                                                         

关键信息

· 处理生活质量和性健康问题时，不但要考虑患者内心因素和人际关系因素，而且要考虑患者的年龄、绝经类型和时限、血管舒缩和情绪症状、一般健康状况，包括慢性疾病的药物治疗。[A]

· 不要认为性对老年妇女不重要，并在临床实践中经常尝试用非常简单开放的问题“破冰”以促进关于性健康的对话。[B]

· 诊断和常规治疗GSM/VVA的症状和体征以避免性交疼痛和其它FSD之间的恶性循环。[B]

· 当绝经期性功能障碍症状具有临床相关性时，常常要考虑生物心理社会学模式以便确定最佳治疗计划。[C]

9

围绝经期和绝经后妇女的雄激素治疗

                                                         

关键信息

· 女性雄激素水平随年龄增长而降低，但并无自然绝经相关的明显变化。[A]

· 有力证据表明：雄激素可影响女性性功能，睾酮治疗可能对已经丧失性欲和/或性唤起的女性有益。[A]

· 在可能考虑睾酮治疗以前，应该充分评估引起女性性功能障碍的其他可治疗的病因，并应该予以处理。[A]

· 睾酮治疗应该被视为临床试验，如果患者治疗6个月后尚无明显获益则应停止治疗。[A]

10

补充疗法、非药物及生活方式干预

                                                           

关键信息

· 应该告知女性补充疗法的功效和安全性证据有限，且不受药物机构的监管。[B]

· 治疗血管舒缩性症状时，限速呼吸、认知行为治疗、正念训练、针灸、催眠和星状神经节阻滞术可能是有益的方法。[A]

11

生物同质性激素治疗

                                                                            

关键信息

· 不推荐处方复合BHT是由于缺乏这些产品相关的质量控制和监管，并缺乏安全性和有效性证据。[B]

· 不推荐血清或唾液激素水平用于辅助MHT的管理，因为这些激素水平在选择初始药物剂量或监控疗效中价值不大。[B]

· 应该鼓励那些要求应用复合BHT的女性考虑含有激素（其结构与体内产生的激素相同）的受监管产品。这些受监管产品有多种剂量和给药方法可用。[B]

12

血管舒缩症状：药物治疗

                                                                      

关键信息

· 文拉法辛、地文拉法辛、帕罗西汀、西酞普兰和艾司西酞普兰对于减少绝经后女性潮热有效。[A]

· 服用他莫昔芬的女性应该避免服用帕罗西汀。[A]

· 与SSRIs/SNRIs相比，加巴喷丁效果相同但是副作用更多。[B]

13

绝经后外阴阴道萎缩

                                                                            

关键信息

· 卫生保健提供者应积极主动以便帮助其患者发现VVA有关症状，且当出现有临床意义的阴道不适时帮助其患者寻求适当的治疗。[B]

· 应在发生不可逆的萎缩性改变之前尽早开始治疗，并需要持续治疗以维持获益。[B]

· 确诊VVA的妇女的治疗原则是既要恢复泌尿生殖生理机能又要缓解症状。当VVA是唯一症状时，局部雌激素治疗应作为首选。[B]

· 局部雌激素给药方法的选择应根据患者的偏好。[D]

· 局部雌激素治疗使全身吸收程度最小化，尽管长期阴道给药能增加血浆雌激素水平，但所观察到的水平并未超出绝经后妇女血浆雌激素水平的正常范围（≤20 pg/ml）。[B]

· 当应用适当低剂量的局部雌激素时，患者无加用孕激素的指征，虽然尚缺乏长期数据（1年以上）。[B]

· 如果雌激素无效或患者不希望应用雌激素，阴道润滑剂和保湿剂能够缓解因干燥导致的症状，并应推荐患者定期性生活。[C]

· 在患有激素反应性妇科癌症的女性中，阴道雌激素应用的有关数据很少，故应慎重应用。[D]

· 在服用他莫昔芬或芳香化酶抑制剂的妇女中应用局部雌激素需要与患者和肿瘤学团队认真商讨。[D]

· 对于此类患者，雌三醇和睾酮制剂可能是一种选择，但需要进行更多的研究。[C]

14

结论和行动要点

                                                                                 

这些IMS循证建议旨在鼓励对中年及以上所有女性的最佳照护。随着中年及以上女性人口的快速增长，在中年妇女中继续开展进一步研究势在必行，以使其生活质量和长期健康达到最佳状态。

实现这一目标的关键原则如下：

· MHT获益和风险的个体差异很大。

· 过去10年的研究已经表明，在最佳时间选择最佳方案可以实现风险最小化及获益最大化。

· MHT的安全性主要取决于患者的年龄和绝经时限。

· 60岁以下的健康妇女不应当过度关注MHT的安全性问题。

· 新的数据和较早研究的再分析显示：对于大多数妇女，在绝经几年之内开始MHT时，因明确指征而给予MHT的潜在获益很多而风险很少。

· 研究表明MHT中孕激素而非雌激素成分在增加乳腺癌风险方面更为显著。

· 现代的孕激素、天然黄体酮和SERMs优化了其对代谢和乳腺的影响。

· 如今，最近的随机试验[ 如丹麦骨质疏松症预防研究（DOPS）]和采用替代终点的长期发病率研究[如Kronos早期雌激素预防研究（KEEPS）和雌二醇早期和晚期干预对比试验（ELITE）]正在确定早绝经的治疗窗口期，此时MHT可避免心血管危害并实现获益。

· 对于绝经前后开始MHT的女性，越来越多的数据表明其对于骨质疏松性骨折与冠状动脉疾病的一级预防获益并可降低全因死亡率。