|
5 诊疗过程 该患者按有神经功能缺损症状即左侧肢体无力开始计算，发病时间为2 h，在静脉溶栓时间窗内。于午时12∶05（发病2小时55分钟，入院55 min）给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓，总量70 mg，7 mg在1 min内静脉推注，余63mg用输液泵在60 min内泵入。 考虑患者右侧前循环大动脉闭塞的可能，静脉溶栓的同时与家属沟通，建议急诊脑血管造影（DSA），如有必要即行血管内治疗。家属同意并签字。由于正在静脉应用溶栓药物，故单纯脑血管造影时未给予肝素化，穿刺成功时间为13∶00（发病3小时50分钟，入院后110 min）。 DSA证实右侧颈内动脉床突上段闭塞，血流分级应用脑梗死溶栓分级（TICI）为0级；左侧 颈总动脉造影见前交通动脉开放，向右侧大脑前动脉代偿供血，左侧椎动脉造影见后交通动 脉未开放向前循环代偿供血（图2）。 考虑右侧颈内动脉为责任血管。经家属同意，行血管内治疗再通术。此时给予患者全身肝素化（静脉用肝素30 mg），8F导引导管在0.035 inch泥鳅导丝引导下置入右侧颈内动脉C1段末端，撤出泥鳅导丝，应用PILOT 150微导丝、Rebar-27微导管配合，将微导管穿过闭塞段头端放置在右侧大脑中动脉M1段，微导管造影证实远端血管通畅（图3）。沿微导管送入6.0 mm×20 mm Solitaire AB支架，定位准确后打开支架，造影见血管再通，右侧颈内动脉末端为重度狭窄（图3），观察5 min后给予拉栓1次，支架内未见血栓，复查造影见颈内动脉再次闭塞，TICI分级1级（图3）。再次上微导管并置于闭塞处，给予微导管内推入盐酸替罗非班氯化钠注射液10 ml。复查造影见血管闭塞处再通，但颈内动脉末端仍为重度狭窄，TICI分级2a级（图3），遂决定给予急性血管成形术（支架置入）。 血管成形术实施前开始给予替罗非班注射液6 ml/h持续静脉泵入。沿微导管将微导丝交换至狭窄段以远，撤出微导管，沿微导丝将2.5 mm×8.0 mm APOLLO球扩支架放置在狭窄处，定位准确后以8 atm压力释放，复查造影见血管通畅，无明显残余狭窄，大脑中动脉及以远分支显影良好，TICI分级3级（图3），此时距发病5小时10分钟。完善CT检查未见出血。手术过程顺利，患者生命体征平稳，退出微导丝、支架，再次复查造影见血管通畅显影良好。 术后持续替罗非班泵入12 h，立即鼻饲阿司匹林、氯吡格雷各300 mg，并于次日改为阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d。术后次日查体：神志清楚，左侧中枢性面舌瘫，言语流利，左侧上下肢肌力4～5级，肌张力正常。双侧感觉检查对称存在。NIHSS评分2分。术后24 h复查多模式磁共振成像：弥散加权成像（DWI）：右侧半球皮层梗死灶；磁共振血管成像（MRA）：右侧颈内动脉血管通畅（局部支架伪影）（图4）。患者住院11 d出院，出院时NIHSS评分1分，改良Rankin量表（mRS）评分1分。 6 随访情况 出院随访1年，无缺血性卒中事件再发，NIHSS评分0分，mRS评分0分。 1. 早期患者何时可行静脉溶栓及机械取栓治疗？ 2.本病例穿刺成功时间为110 min，是否符合指南推荐的最佳股动脉穿刺成功时间？ 3.机械取栓后，是否应该应用抗凝抗血小板药物？
|
|
|
