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2015年12月11日，税优健康险开始在31个城市试点。试点一年来，截至2016年12月11日，13家保险公司销售税优健康险产品，共承保49032单，保费收入8583.74万元。此后取得经营资质的公司逐渐增加，截至2017年3月31日，共承保67272单，保费收入约为1.18亿元。从试点情况看，税优健康险的发展与很多人之前的预期大相径庭，面临“叫好不叫座”的尴尬。今年7月1日，税优健康险已经在全国范围内推广实施。为了解决试点中暴露的突出问题，需要夯实税优健康险发展的制度基础，即放松产品的管制，促进竞争；提高免税额度，提升需求；打破行政垄断，完善制度环境。 放松产品管制促进竞争 目前税优健康险对产品设计提出了很多要求，比如，允许带病投保且保证续保；每年不低于20万元的给付限额；不得设置免赔额，被保险人符合保险合同约定的医疗费用的自付比例不得高于10%；无等待期；简单赔付率不得低于80%以及万能险方式的差额返还等。 表面上看，这些规定有利于保护消费者利益，提升税优健康险对于被保险人的价值。但问题在于，天下没有免费的午餐，费率需要和风险相匹配，保险责任的扩大一定意味着保费的增加，这一点在“奥巴马医改”中已经表现得淋漓尽致。如果保费不足以覆盖保险责任，商业性保险机构一定没有动力推广该产品，我国税优健康险的现实就是如此。保险公司担心被保险人的逆选择、道德风险以及个人购买税收扣除的程序复杂，普遍没有在个险渠道销售，而是以团险的形式销售，从而控制风险和降低成本。但在团险销售中，该产品又与之前的企业补充医疗保险有一定的重合，保险公司理想的销售对象往往对税优健康险不具有强烈的需求，从而使得税优健康险的发展没有取得预期效果。 在税优健康险关于产品设计与形态的管制中，监管部门背负着一种貌似荣耀却又十分沉重的身份幻觉，即监管部门站在消费者的立场上拟订规则，实际上却伤害了市场的发展。尽管监管部门有着良好的“善意”，但基于理性自负的“善意”不仅不能达到政策制定者的意图，反而破坏了市场运作。“通往地狱之路常由善意铺成”说的就是这个道理。 因此，监管部门应致力于制定、维护和恪守“抽象的、一般正当行为规则”，消除各种管制，维护市场行动者的自由选择，通过竞争保护消费者利益。“消费者主权”的实现从来都不是政府保护出来的，而是市场主体在对利润的追逐和竞争过程中实现的。 提高免税额度激发需求 目前税优健康险按照2400元/年的限额标准在个人所得税前予以扣除。由于税前扣除的额度有限，节税效果不明显，难以实质性提升健康险的需求。国际经验表明，商业健康保险的发展与其税前抵扣的力度息息相关。以美国为例，一方面，对雇主为雇员缴纳的团体健康保险保费实施税前费用列支。在税收优惠政策的激励下，雇主支持的健康保险计划发展迅速。2015年，美国雇主支持的健康保险覆盖了55.7%的人口。另一方面，对于符合一定条件的个人健康保险产品，允许购买者通过建立个人健康储蓄账户（Health Savings Accounts, HSAs）享受税收优惠，即在一定的金额限度内，向该账户的缴费可作为个人所得税税前收入列支。另外，自由职业者购买商业健康保险，其保费支出税前抵扣的比例也在不断提高。从1998—1999年的45%提高到2006年的90%，2007年之后实现全额抵扣。正是在力度较大的税收抵扣政策支持下，2015年，美国个人直接购买的商业健康保险覆盖了16.3%的人口。近年来，美国商业健康保险持续发展，2014年健康险保费收入1583.91亿美元，在寿险业总保费收入中占比高达24%，并成为美国医疗保障体系的主导力量。 与美国相比，我国税优健康险的力度非常有限。因此，为了更加充分地发挥市场机制在我国医疗保障体系中的作用，要大幅提高个人购买商业健康险的税前扣除额度，以税收优惠杠杆激发需求，促进商业健康保险的发展。同时，要简化税收扣除的程序，方便实践中操作。 打破行政垄断完善制度环境 商业健康保险发展需要竞争性的医疗服务市场。竞争相对充分的医疗服务市场，有助于商业健康保险控制医疗费用成本以及介入医疗服务过程。在美国，医生独立执业仍然是主体形态，2015年，美国共有96.7万名医生。其中，63万名医生独立执业（包括个人执业与多名医生联合执业），占比65%，这使得其医疗服务市场的竞争性很强。同时，美国的医院主要是私立医院，2015年，非盈利性私立医院占美国所有医院的85%，盈利性私立医院占13%，公立医院仅占2%，不同医院之间的竞争也很激烈。竞争性的医疗服务市场推动了美国商业健康保险探索管理医疗的经营模式与支付方式改革。目前，传统的按项目付费计划（FFS）覆盖的人群仅占1%，而各类管理医疗计划占比为99%，管理医疗成为美国商业健康保险最重要的经营模式。同时，美国商业健康保险在支付方式的创新与改革方面作出了许多积极的探索，对于控制医疗费用增长、提高医疗服务质量和效率具有尤其重要的意义。 目前来看，我国商业健康保险发展的主要障碍，是由于行政管制和公立医院的垄断，造成医疗服务市场供求失衡，保险机构难以控制医疗费用，更难以介入医疗服务过程，管理医疗和支付方式改革难以推动。行政体制管制与垄断使得市场准入受到严格限制，大量的市场资源、民间资源与国际资源难以进入医疗服务市场，无法形成多元化、竞争充分的医疗服务供给格局，造成公立医院事实上的垄断地位。因此，需要打破医疗服务领域的垄断，为商业健康保险的发展奠定良好的制度基础。为此，要实现医疗服务领域对内、对外的双向开放，同时推动公立医院体制改革，推动医疗服务和药品价格的市场化。政府应平等对待公立医院与民营医院，为各种所有制医院之间的竞争创造公平环境。 （作者系国务院发展研究中心金融研究所保险研究室副主任、教授） |
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