四诊广州医学院第一附属医院中医科副主任潘俊辉Pan_jh@163.com四诊定义是通过望、闻、问、切四种方法收集
反映于人体体表的疾病体征资料，以推测人体疾病的病势、病程、病位的一种中医学诊断方法。诊法的基本原理人体是一个有机的整体，人体
的皮、肉、脉、筋、骨、经络与脏腑息息相关，以脏腑为中心，通过经络通联内外，因而通过审察外部征象，探求疾病的本质。内外详察四
诊合参病症结合四诊的内容望诊:医生用视觉观察病人全身及局部情况一种诊断手段。闻诊:医生用听觉、嗅觉判断病人声音及气味变
化的一种诊断手段。问诊:医生询问病者及家人了解疾病发生发展症状及其他情况的一种诊断手段。切诊:通过按切患者的脉搏、肌肤、四肢、
脘腹了解脉象、皮温、四肢脘腹情况的一种诊断方法。第一节望诊全身望诊望神定义：是人体生命活动总的外在表现，是指
通过观察人的精神意识等变化以了解人体气血衰盛及推断病势的重轻、预后、凶吉。得神少神表示正气已伤，脏腑功能不足，多见虚证
失神与假神望色常色:微黄透着红,明润泛光泽。包括主色和客色。望形体1、肥胖—痰湿体质；干瘦—多火
体质2、浮肿水肿证臌胀证3、瘦瘪恶病质疳积证望动态1、动静多动—多为阳证，热证，实证少动—多为阴证，寒证，虚
证2、咳喘气粗声重，坐而仰首者—多为热证，实证；喘促气短，坐而俯首—多为寒证，虚证。3、抽搐：主肝风内动4、偏瘫：中风偏
枯证4、痿痹痹证—关节肿痛，曲伸不利，麻木疼痛。痿证—四肢痿软无力，行走困难。局部望诊望头面：头过大、头过小——先天
不足。头眼歪斜——中风望五官（眼、耳、鼻、口唇、齿龈、咽喉）望颈项躯体望皮肤1、外形：水
肿、鼓胀、皮肤干瘪枯槁、疳积、皮肤甲错2。斑：斑形如锦，或红或紫，平摊于皮肤，抚之不碍手消失后不脱皮。3、疹：色红，形如米粟，
稍高于皮肤，摸之有碍手感，消失后脱皮。4、痈毒疔疖：丹毒、湿毒、痈、疽、疔、疖痤疮望毛发望排出物（自学）1、望痰涎涕
唾2、望呕吐物3、望大便4、望小便望小儿指纹正常指纹：红黄相兼，隐现于风关之内。内容：观察指纹长短，颜色，浮沉三个方面
。部位：分风、气、命三关。望小儿指纹临床意义：浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，三关测轻重。临床意义舌象的变化
能较客观地反映人体气血的盛衰，病邪的性质，病位的浅深，病情的进退，以及判断疾病的转归与预后。舌诊有一定局限性。舌质与舌苔关系：
通常有一致性，有不相一致，应结合全身情况综合分析。舌的部位、正常舌象舌的部位：舌尖（心、肺）；舌中（脾胃）；舌根（肾、膀胱）；
舌边（肝胆）正常舌象：舌体柔软，运动灵活自如，颜色淡红，胖瘦老嫩大小适中，无异常形态；舌苔色白，颗粒均匀，薄薄地铺于舌面，干湿适
中。正常舌象一般称为“淡红舌，薄白苔”。舌质舌苔第二节闻诊听声音听声音指听病人语言、呼吸、咳嗽、呃逆、
嗳气、呕吐等各种声响的变化。1、声音：实证、热证--声音重浊而粗、高亢洪亮、烦躁多言虚证、寒证--声音轻清，细小低弱，静默懒
言新病--声音重浊、嘶哑久病--声音轻清、体弱2、语言谵语--神志不清，语无伦次，语意数变，声音高亢。热扰心神郑语--
神志不清，声音细微，语多重复，时断时续。心气大伤，精神错乱独语--神志不清，喃喃自语，喋喋不休，逢人则止。心气不足，痰气郁结狂
言--精神错乱，语无伦次，不避亲疏。痰火扰心言謇--舌强语謇，言语不清。中风证呼吸声1、少气--多属气虚。2、上气--多属
实热证，为邪热内盛所致。3、喘--呼吸困难，短促急迫，甚则鼻翼煽动，或张口抬肩不能干卧，喘有虚实之分。4、哮--呼吸时喉中有哮
鸣声。5、太息—肝气郁结咳嗽声实证--咳声重浊有力虚证--咳声低微无力风寒--痰白而清稀者肺热--痰黄而粘稠者燥咳-
-干咳无痰或少量稠痰顿咳（百日咳）--咳声阵发，发则连声不绝，甚则呕吐、咳血，终止时作鹭鸶叫声，常见于小儿，多因风邪与伏痰搏结
，郁而化热，阻遏气道所致。白喉--咳声如犬吠，多属肝肾阴虚，火毒攻喉所致。呃逆声嗳气呕吐1、呃逆--俗称“打呃”。呃声高亢
而短，响亮有力，常见于实证；呃声低沉而长，气弱无力，多属虚寒证；久病呃逆，呃声短促低微，断断续续，是胃气衰败的危重证候。2、嗳气
--称“打饱嗝”。饮食之后，偶有嗳气，并非病态。若嗳出酸腐气味，兼胸脘胀闷者，多属宿食不消，或胃脘气滞；嗳声响亮，频频发作，得呃和
矢气后，则脘腹宽舒，多为肝气犯胃，肝胃不和。3、呕吐--呕、干呕、吐。呕者有声有物；干呕又称“哕”；吐指有物无声。若吐势徐缓，声
音低微，吐物呈清水、痰涎，多属虚寒证；吐势急猛，声音壮厉，吐物呈粘痰黄水，或酸或苦，常见于实证；若朝食暮吐，或暮食朝吐，称为“反胃
”，多因脾胃虚寒，命门火衰，不能运化水谷所致。嗅气味嗅气味指嗅病人体内发出的各种气味，以及分泌物、排泄物等异常气味。1、口
气2、汗气3、痰涕气味4、二便气味5、经带气味6、病室气味第三节问诊一般情况1、姓名2、年龄3、
性别4、地址5、联系电话6、节气：惊蛰1、主诉2、现病史3、既往史4、个人生活史5、家族史3、呼吸：实证、
热--呼吸声高气粗而促；虚证、寒证--呼吸声低气微而慢；元气大伤--呼吸急促而气息微弱肺肾之气欲绝--气粗但呼吸不匀，或时断
时续4、咳嗽5、呕吐6、呃逆十问歌一问寒热二问汗，三问头身四问便。五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨。九问旧病十问
因，再兼服药参机变。妇女尤问经带产，迟促闭崩皆可见。再添片语告儿科，麻痘惊疳全占验。一、问寒热寒--恶寒和畏寒。
恶寒：自觉怕冷，虽加衣被或近火取暖，仍觉寒冷者。畏寒：久病体弱怕冷，但加衣被或近火取暖，可以缓解者。热--
实热和虚热。实热：机体受外邪侵袭，体温升高者。虚热：患者阴阳、气血不足引起发热，兼见其他虚证症。
寒热表现1、恶寒发热、
2、但寒不热3、壮热4、但热不寒
5、潮热：阴虚潮热湿温潮热阳明
潮热6、寒热往来二、问汗[有汗、无汗]表证无汗—表寒证表
证有汗—表热征里证大汗—里热实证[出汗时间]1.自汗—气虚证、阳虚证2.盗汗—阴虚证[局部辨汗]1.头汗—上焦湿热或中
焦湿热郁滞所致。2.半身汗—风痰或风湿阻络，而营卫不调，气血不和所致。3.手足心汗—脾胃有病，运化失常，津液旁达四肢，故手足心
汗出。三、问疼痛1、疼痛性质—胀痛，气滞；刺痛，瘀血；冷痛，寒阻或阳虚；灼痛（热痛），热盛；绞痛，实邪阻滞或阴寒凝滞；隐痛，
精血虚或阳虚；重痛，湿阻；酸痛，肾虚或阳虚湿阻；游走痛，风邪或气滞。2、疼痛部位—头痛、胸痛、胁痛、脘腹痛、腰痛、周身痛四、问
饮食口味1、食欲和食量2、口渴和饮水3、口味五、问睡眠虚证：心血不足，阴虚火旺失眠
实证：邪气内扰，气机失调，痰热食滞虚证：阳虚阴盛、气血不足嗜睡实证：痰湿内盛，困
扰心神六、问二便小便色黄而短小者——热证。尿白而清长——寒证。便秘久病、老人、孕妇或产后便秘多属虚证。新病便秘、腹
胀、发热多见于实热证。泄泻大便清稀如水或兼有恶寒发热者，为外感寒湿。大便黄褐、热臭、肛门灼热为湿热。大便酸臭为食滞。
久泻不止，腹胀纳呆，面色萎黄为脾虚。黎明前腹泻为肾阳虚。腹痛即泻，泻后痛不减为肝郁犯脾。大便脓血，里急后重为痢疾。问小
儿及妇女（自学）第四节切诊脉诊脉诊部位：常用取寸口脉。寸口可分寸、关、尺三部。脉诊方法环境安静，气血平
和。取正坐或仰卧位。手臂与心脏保持同一水平，前臂平伸，掌心向上，腕下垫脉枕。脉诊取寸关尺位，以指腹切脉体。切脉须举、寻、按
。注意观察脉象的位、数、形势四个方面。正常脉象（平脉、常脉、缓脉）正常脉象--三部有脉，不浮不沉，不快不慢，一息四至，来去
从容，和缓有力，节律均匀。正常脉象可受年龄、性别、体质、精神状况、气候等因素影响，而有一定的差异。小儿脉多数，老人脉多弱，瘦人
脉多浮，胖人脉多沉，夏季脉多洪，冬季脉多沉，运动员脉多迟缓而有力等均属正常脉象。若脉不见于寸口部位，而从尺部斜向手背后称“斜飞
脉”，脉象出现于腕部背侧的称“反关脉”，这均是桡动脉位置异常所致，均不属病脉。部位比较浮脉[脉象]轻取即得，重按反减举之有余
，按之稍弱，如水上浮木。[主病]主表证。沉脉[脉象]轻取不应，重按始得，如石沉水底。[主病]主里证。有力为里实症，无力为
里虚证。频率比较迟脉 [脉象]脉来迟缓，一息不足四至。[主病]有力为寒实证，无力为寒虚证。数脉[脉象]脉搏加快，
一息脉来五至以上。[主病]主热证。有力为实热证，无力为虚热证。脉力比较虚脉[脉象]举之无力，按之空虚，应指软弱。[主
病]主虚证，多为气血皆虚。实脉[脉象]脉来坚实，三部有力，来去俱盛。[主病]多主实证。若虚证见实脉为险侯。通畅度比较
滑脉[脉象]往来流利，应指圆滑，如珠走盘。[主病]主痰饮，食滞，实热。涩脉[脉象]往来难涩不畅，有如轻刀刮竹。[主病]气
滞血瘀，伤精血少，痰食内停弦脉[脉象]端直而长，如按琴弦。[主病]主肝胆病，诸痛，痰饮，疟疾。紧脉[脉象]脉来绷急
，紧张有力，状如牵绳转索。特点是搏动的张力大。[主病]主寒证，主痛证。弦与紧充盈度比较洪脉[脉象]来盛去衰，势如
波涛汹涌。[主病]主热盛。濡脉[脉象]浮而细软，轻取即得，按之则无。[主病]主虚证、湿证。细脉[脉象]脉细如线，
应指明显，按之不绝。[主病]诸虚劳损证，又主伤寒、痛证、湿证。节律比较代脉[脉象]脉来缓慢而有规则的间歇，
间歇时间较长。[主病]主脏气衰微、风证痛证、惊恐、跌仆损伤。体质异常或妇女妊娠。结脉[脉象]脉来迟缓而有
不规则的间歇。[主病]主阴盛气结，痰滞血瘀。促脉[脉象]脉来急数而有不规则的间歇。[主病]主
阳盛实热，气血痰饮宿食停滞，主肿痈。相兼脉与主病徐灵胎称之为合脉，有二合脉、三合脉、四合脉之分。相兼脉象的主病，往往是各脉
象主病的总和。浮脉主表证，数脉主热证，浮数脉相兼即主表热证；沉脉主里证，细脉主血虚证，数脉主热证，沉细数相兼即主虚热证；弦脉
主肝胆病，数脉主热证，滑脉主痰湿，弦数滑脉相兼，其主病为肝胆湿热或肝火挟痰。真脏脉（败脉、死脉、绝脉）无胃之脉—无冲和，应指
坚搏，邪盛正衰，心肝肾脏气外现，病重。无神之脉---脉率乱，散涩脉为主，先天后天衰败，神气将绝，病危。无根之脉---虚大无根或
微脉为主，亡阳，病危。按诊按胸胁—心肺肝的病变。按虚里—测宗气盛衰。按脘腹--了解脘腹有无肿块及压痛。按肌肤--审察肌
表的寒热、润燥及肿胀等。按手足--手足的寒温可测知阳气的存亡按腧穴--按压体表上某些特定的穴位，以了解这些穴位的变化和反应，来
推断内脏的某些疾病。思考题1．如何理解四诊合参？2．脉诊是如何判断虚实与表里？3．腻苔与腐苔有何不同？4．疼痛的常
见部位和性质？5．望动态如何推论疾病的寒热虚实？6．试述五色主病？7．望神的临床意义及假神临床特点？8．如何望形态
？9．如何望头、头发与五官？10．如何望舌质的色与形？舌态:歪斜舌色：淡白、红、绛、青紫舌神舌形：老
、嫩、胖大、瘦小齿痕、芒刺、裂纹苔形：全偏、剥、镜面苔质：薄厚、润燥、腐腻苔色：白、黄、灰、黑望
诊全身望诊局部望诊望排出物望小儿指纹舌诊望动态望形体望色望神得神表示正气尚足，脏腑功能未衰，预后良好失神表示正气大伤，脏腑功能虚衰，病情严重，预后较差假神提示病情恶化，脏腑精气将绝，预后不良病色青色：主寒、痛、惊风、血瘀等证，赤色：主热；火热内盛，黄色：主湿证、虚证、黄疸。白色：主虚、寒、失血证。黑色：主肾虚症、水饮证、淤血证瘿瘤——肝气郁结，气结痰凝羸疬——痰凝或血瘀项强——经气不利或热极生风鸡胸——先天不足，后天失养腹部深陷——久病虚弱，新病津脱腹部青筋暴露——肝郁血瘀舌诊舌为心之苗，又为脾之外候。舌通过经络直接或间接地联系于许多脏腑。心经、脾经、肾经、肝经均联络舌本。脏腑的精气可上营于舌，脏腑的病变亦可从舌象变化反映出来。 |
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