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今天我们主要先来谈纯音测试中的气导阈值的掩蔽，明白了气导掩蔽，之后的骨导掩蔽就可以以此类推了。
掩蔽，通俗理解就是“遮盖”的意思。在纯音测试中，掩蔽指用噪声遮盖一侧的听力，目的是为了使该侧的听力暂时的变差（一定记住是暂~时~的变差，噪声撤销后听力还是会恢复的。对于这种现象，学术一点的叫法称为暂时性阈移）。
一、为什么要加掩蔽？ 因为我们要单独、分别测试出双耳的听力，让双耳之间的阈值结果互不影响。类比一下查视力的情景，患者用勺子样的罩子挡住眼睛，其目的就是达到单独、分别测试双眼视力的目的。这个勺子对光线可以到达100%的阻挡作用（因为勺子不透光嘛），但在测试听力的过程中，即便将耳朵堵死，依然不能100%的防止声音在左右耳之间相互传递。因为声音的本质是介质的振动，一侧的声音可以通过颅骨和其内容物的振动传递到另一侧（当然如果将脑袋从中间劈开，就可以100%阻断声音在左右耳之间的传递路径了）。因此只好用噪声去掩蔽相对较好的一侧耳朵，让好耳的听力暂时的变差一点，通过这样的方式，达到单独、分别测试双耳听力的目的。
二、掩蔽的核心内容 书本上掩蔽的方法很多（平台法、阶梯法等），在这里当然不讲这些方法。方法仅仅是欲达目的的途径，重要的是掌握本质，才能灵活运用。掩蔽的核心内容就是用噪声盖住好耳的听力，然后孤立差耳，对差耳单独进行测试。
在这里要求大家明白以下两点，这两点是掩蔽的基础。
1、理解耳间衰减的概念 耳间衰减是指声音从一侧传递到另一侧会有能量衰减的这一现象，能量衰减的多少取决于耳机的类型。通常来说，气导压耳式耳机耳间衰减40-70dB HL，插入式耳机70-90dB HL，骨导振子0-15dB HL。有了耳间衰减的概念，左耳和右耳从此就不那么泾渭分明了，因为任何声音加在某一侧，等效于在双侧都加了这个声音，只不过通过耳间衰减强度有所减少罢了。例如图1，用压耳式耳机给左耳一个10dB HL的纯音，相当于同时在右侧加了一个-30dB HL的纯音（dB是有负数的，0dB不等于静音！这个我们以后再谈），用压耳式耳机给右耳一个30dB HL的窄带噪声，相当于同时在左耳加了一个-10dB HL的窄带噪声。对于传递到对侧的声音，称其为“影子听力”。 图1 左右之间的声音如此相互传递了，那么就涉及声音与声音间的相互作用的问题，在纯音测试中我们先谈窄带噪声对纯音的影响。
2、窄带噪声对阈值的影响 首先给大家一个结论，阈值以上1 dB HL窄带噪声可以使阈值升高1 dB HL。例如，左耳的阈值为5 dB HL，此时在左耳加一个25 dB HL的窄带噪声（25-5=20，即阈上20 dB HL的窄带噪声），那么此时左耳的阈值变为了5 +20=25 dB HL。这个结论各位可以自己进行验证，具体操作为，以左耳为例（图2），用听力计先测试出左耳的阈值（均为5dBHL），再在左耳的阈值以上分别加10、20、30、40 dB HL的窄带噪声，测试不同噪声下的阈值（注意是在左耳加窄带噪声，相当于噪声下的阈值）。其结果大致是阈值以上1 dB HL窄带噪声可以使阈值升高1 dB HL。 图2 在图1的举例中，由于右耳加的窄带噪声的强度不大，经耳间衰减后，传递到左耳的噪声强度仅-10 dB HL，在左耳的阈值之下，所以不能“盖住”左耳的阈值，也就不能对左耳的阈值造成影响（所以上述结论要强调的是“阈值以上的”窄带噪声）。如果图1举例中右耳的窄带噪声增大，例如增至70 dBHL，传递到左耳为30 dB HL的窄带噪声，那么就会对左耳的阈值噪声影响，使左耳阈值暂时变为30dB HL（这个影响就是阈上1 dB HL窄带噪声可以使阈值升高1 dB HL的原理）。
那么下面就进入主题，实践操作一下如何在纯音测试中进行掩蔽。各位要着重体会“掩蔽好耳，孤立差耳”的过程。 三、掩蔽实操 图3：通过询问患者哪一侧听力较好，首先测出相对较好耳的听力（左侧为好耳，阈值均为5dB HL，因为左耳听力比较好，此时就不测骨导了，可以认为骨、气导阈值相等）。 图3 图4：再测出未掩蔽时相对差耳的听力（右侧为差耳，未掩蔽时阈值均为65dB HL。注意，此时右耳的听力未必就是65 dB HL，因为根据掩蔽条件判断，右耳的65 dB HL与左耳骨导5 dB HL相比，相差大于40 dB HL，是需要掩蔽的，也许右耳的真实听力比65dB HL更差）。 图4 图5：通过耳间衰减，我们知道，当右耳听到65dB HL的纯音时，此时在左耳同样也存在一个大约25dB HL的纯音（就是上文提到的“影子听力”），并且左耳是能听到这个25dB HL的纯音的（因为左耳阈值均为5 dB HL）。因此此时我们不能确定，患者右耳听到的这个65dB HL的纯音，到底真的是右耳听到的，还是左耳听到的，抑或是双耳同时听到的？（时刻记住我们的目的——掩蔽好耳，孤立差耳，然后单独、分别测出双耳的听力） 图5 图6：所以我们需要在左耳加窄带噪声，让左耳的听力暂时变得差一点。那么初始窄带噪声加多少呢？个人习惯初始时在“影子听力”之上10dB HL加窄带噪声，以确保噪声能盖住“影子听力”。由于窄带噪声的存在，此时左耳的阈值暂时变为了35dB HL（也可以这样来记忆，窄带噪声强度是多少，气导阈值就变为多少），那么左耳就暂时听不到由右耳传到左耳的25dB HL的“影子听力”了。 图6 图7：在加了35dB HL窄带噪声的情况下，重新测试右耳的听力，如果此时右耳依旧在65dB HL能听到，那么可以肯定的是，此时65dB HL就是右耳的真实听力（因为左耳现在暂时变聋了，变为了35dB HL的阈值，右耳65dB HL的纯音在左耳形成的“影子听力”仅仅25dB HL，左耳此时听不到“影子听力”！！！），最终确定右耳的阈值就是65dB HL，把右耳未掩蔽的符号画成掩蔽的符号（圆圈变成三角），测试结束。（顺便提一句关于听力图上掩蔽和未掩蔽符号的问题，虽然在上述例子中，掩蔽和未掩蔽的结果都是65dB HL，但最终结果一定是要画三角的掩蔽符号的，因为这样读听力图的人才知道测试人员是进行了掩蔽才最终画出的听力图。否则，即便患者的真实阈值是65dB HL，但测试人员仅仅画了未掩蔽的符号，这样一张听力图是错误的！因为读图的人认为你没有加掩蔽就画出了听力图）。 图7 图8：但如果此时在加了35dB HL窄带噪声的情况下，右耳在65dB HL听不到纯音了，那么需要按照“降十升五”的测试方法，在右耳增加5dB HL的纯音。当右耳的纯音提升至70dB HL时，在左耳形成的“影子听力”也随之升高，变为30dB HL。 图8 图9：假设右耳纯音升高至70dB HL，患者仍无反应，那么继续升高5dB HL至75dB HL。假设此时患者在75dB HL有反应，但我们此时不能确定75dB HL的反应是否真的是右耳听到的，因为右耳75dB HL的纯音在左耳形成的“影子听力”已经达到35dB HL，其大小等于窄带噪声，噪声盖不住“影子听力”了，这也就意味着左耳此时有可能“偷听”到右耳75dB HL的纯音。因此此时需要升高窄带噪声的强度（个人习惯一般加10dB HL）。 图9 图10：左侧的窄带噪声强度提高至45 dB HL，此强度的噪声可以盖住“影子听力”，防止了右耳的“偷听”。此时再测试右耳能否听到75 dB HL的纯音，如果患者能够听到，那么可以肯定，这个听力就是右耳的真实听力（因为左耳此时是听不到“影子听力”的）。 图10 图11：再将右耳的未掩蔽的阈值符号变为掩蔽后的阈值符号（圆圈变三角），测试完成！
图11
希望大家好好消化此期内容，也可以对比教科书上的掩蔽方法，下一期将继续深入讨论掩蔽的内容！ |
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