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静脉阿替普酶是急性缺血性卒中药物再灌注治疗的唯一被证明的药物；用药时机越早，获益越大。因为静脉溶栓时<=40%的急性缺血性卒中患者正在规律服用抗血小板药物比如阿司匹林，这两个药物将产生不利的交互作用，降低溶栓治疗的净获益。最近两项随机对照试验的meta分析和队列研究皆报道了静脉阿替普酶时使用抗血小板药物会显著增加症状性脑内出血的风险。尽管其他研究未发现弱化临床获益，Pan等报道也显示这会降低良好预后的可能性( OR, 0.86; 95% CI, 0.73–1.01; P=0.06 )。然而，ARTIS试验，目前唯一一项比较标准剂量阿替普酶联合阿司匹林vs标准阿替普酶的随机对照研究，由于联合组过高的症状性颅内出血发生率（absolute difference, 2.8%; 95% CI, 0.2–5.4; P=0.04），故该研究被提前终止。 由于担心标准剂量阿替普酶症状性颅内出血的风险，一些急性缺血性卒中开始使用0.6 mg/kg阿替普酶，特别在亚洲比如日本确认了0.6mg/kg阿替普酶的疗效。ENCHANTED研究评价了低剂量（0.6 mg/kg）或标准剂量（0.9 mg/kg）静脉阿替普酶对完全符合静脉溶栓指南推荐标准的急性缺血性卒中的疗效。尽管该研究未能达到主要非劣性终点，预先设定亚组分析显示以前服用抗血小板药物和阿替普酶剂量对患者的预后存在临界显著性交互作用（P=0.052）。 2017年7月来自澳大利亚莱斯特大学的Thompson G. Robinson等对ENCHANTED研究进行了后分析，更加详细探讨了不同剂量阿替普酶对于以前服用抗血小板药物患者的疗效。 ENCHANTED研究共纳入3285例患者，症状发作4.5h内随机给予低剂量（0.6 mg/kg）或标准剂量（0.9 mg/kg）阿替普酶，其中752例（22.9%）患者以前服用抗血小板药物。主要复合终点为90天死亡或残疾（mRS 2-6），其他终点包括mRS 3-6，ordinal mRS shift，以及症状性脑内出血。 他们发现先前使用抗血小板药物恶化90天临床预后，但是调整基线特征以及第一周内管理因素（management factors）后先前服用或未服用抗血小板药物的主要及其他终点没有显著性差异，先前服用抗血小板药物者症状性脑内出血（按照SITS-MOST的定义）的风险更高（OR, 1.82; 95% CI, 1.00–3.30; P=0.051）。 尽管没有显著性差异（P-trend, 0.053），先前使用抗血小板药物vs先前未使用抗血小板药物低剂量阿替普酶比标准剂量阿替普酶趋于更好地临床结局（mRS scores of 2–6; OR, 0.84; 95% CI, 0.62–1.12 versus OR, 1.16; 95% CI, 0.99–1.36）。 最终作者认为先前使用抗血小板药物治疗的患者采用低剂量阿替普酶能够改善急性缺血性卒中溶栓患者的预后，这个结论尚需要随机对照试验进一步评价。 文献出处： Stroke. 2017 Jul;48(7):1877-1883. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.016274. Epub 2017 Jun 15. Low- Versus Standard-Dose Alteplase in Patients on Prior Antiplatelet Therapy: The ENCHANTED Trial (Enhanced Control of Hypertension and Thrombolysis Stroke Study). |
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