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去年4月，中国临床肿瘤学会（CSCO）肺癌指南第一版发布。该指南充分考虑到中国国情特点，更加适合中国肺癌诊疗的实际情况。其特色是：兼顾地区发展的不平衡、基于资源和药物的可及性以及关注肿瘤治疗的价值。今年的指南更新版即将于近日公布，与2016版相比，17版有哪些方面的改进？接下去的推广工作CSCO又将有哪些动作？我们有幸请到了吴一龙教授为我们分享。 肿瘤资讯：中国临床肿瘤学会（CSCO）肺癌指南制定的背景和初衷是怎样的？CSCO指南相对于国际上的其它指南有什么特色和不同？它的主要原则是什么？ 吴一龙教授：谢谢大家对中国临床肿瘤协会指南的关注，大家知道在近二十年来在中国已经出台了很多的指南，这些指南都是跟着国际指南来走的，比如说NCCN指南对中国的临床实践、指南的制定产生非常巨大的影响。在这些指南的实行时间里，我们发现指南的设定跟中国的实际有一定的脱节，那么如何把脱节部分改善过来，是我们中国临床肿瘤协会需要考虑的问题。现在的大背景是中国的医改正在向所谓的深水区推进。我们看到医改有几大特点：第一，我国正在推动医疗向基层下沉，即要把大病治疗放到县级以下的医院。第二，我国的医保尚没有做到全覆盖的，尽管这几年的医保范围在不断扩大，但其总体上还处于低水平的广覆盖。第三，中国特有的政策环境导致很多新措施的出台比较滞后。结合以上特点，国际指南在中国有一定水土不服的状况。
经过深刻而广泛的调研，并征求许多专家的意见之后，我们认为中国的指南必须要兼顾到三个方面。第一个方面即我们要照顾到中国地缘辽阔，各地经济发展不平衡的差异，我们制定的指南必须具有既可以在欠发达的地区使用，也可以在发达的地区使用的特点。
第二个方面，要照顾医改情况、药物与治疗措施的可及性等问题。比如，有部分治疗疗效较好，但由于中国研究尚未全部完成且未批准上市，显然即使写进指南也犹如空中楼阁。
第三个方面，如今临床肿瘤学治疗已经从过去一味追求疗效，走向了全面衡量诊疗措施对于患者功能的影响的时代，我们需要考虑如何体现肿瘤治疗的价值。简单而言，我们要找到基于疗效、副作用、伦理学等各个方面考量的适当治疗。通盘考虑，我们提出来了中国临床肿瘤学的3大特点：1、地域差异性；2、业务治疗措施的可及性；3、真正的肿瘤治疗价值。所有的中国临床指南都是围绕这3个特点和3个基本原则展开的。
肿瘤资讯：我们知道肿瘤靶向药物针对的是部分驱动基因阳性的癌症患者，可能是一部分较小的人群，我们如何去考量获益人群以及肿瘤治疗价值之间的关系？ 吴一龙教授：我认为这两者并不矛盾，并非存在驱动基因突变的人群少，药物治疗就是小众。我们在确定驱动基因相应的治疗措施是否有效时，需要从2个方面来考量:1、能否延长患者生存，这一点非常关键；2、这些药物是否超越了既往的治疗方案。结合在一起考虑，虽然也许患者有限，但对于这部分特定患者我们给予了最大的支持和治疗。另外，我们也要考虑医保以及患者是否能够负担等因素，以衡量其总体的价值的发挥，所以这两者并不矛盾。现在越来越主张对非小细胞肺癌进行基因检测，根据基因检测结果选择治疗药物，这样才能提高患者的生活质量，而药物的治疗价值也得到最大的体现。
肿瘤资讯：与2016版相比，2017年的新版指南将主要在哪些方面进行改动？对于诊疗的实践会产生什么影响？ 吴一龙教授：大家知道指南的第一版是最难制定的，因为要考虑方方面面，把我们刚才讲的3大基本原则体现出来，所以我们在2016版中国临床肿瘤协会肺癌指南基础上，多次修订改版，前后花了将近1年多时间。
之后的工作就相对容易展开。第一，我们梳理了一年来癌症单病种中的重大进展，并且注意来自于中国患者的证据。对这些证据进行梳理后，我们会基于可及性、地区差异性、肿瘤治疗的价值进行评分。之后我们会研究对于国内专家，甚至部分基层人员是否能够操作执行，是否能把它写进指南，这一切都妥当之后，才可以说指南已经修改成功。比如，2017年我们会考虑第二代EGFR-TKI和第三代TKI，因为这两个药物都是我们中国的临床研究者带头做出来的结果，而且在中国已经批准上市了。现在唯一的问题是药物的可及性，能否惠及更多地区的差异，诸如此类的内容我们会在指南中体现出来。
第二，一些治疗措施的改变，比如对脑转移的治疗，相应的研究结果都已知晓，但未正式公开发表，所以只能在指南上反映，而不会作为一项基本措施的推荐。再比如非常热的免疫治疗，在国际上进展颇多，但来自中国的数据少之又少，因此今年的CSCO指南不会给予免疫治疗过多的笔墨，因为其可及性、地区间差异这一点我们还无法解决。所以，可以看出2017版指南的更新是基于中国人自己的研究数据，它影响了我们的临床实践，这些都会在我们新版的指南里面得到体现。
肿瘤资讯：您对于CSCO肺癌指南在中国落地的愿景以及对于广大医生同仁们的寄语？ 吴一龙教授：大家知道指南的制定非常不易，制定之后如何把它落地，变成常规操作来指导临床实践，又是一个非常艰巨的过程。因此在指南推出来之后，中国临床肿瘤协会会和国家卫计委一起配合把这项工作落到实处。
从去年开始，国家卫计委制定了“极光”计划，这个计划的目标是将规范化治疗推到县级水平。中国临床肿瘤协会作为“极光”计划里临床肿瘤的牵头者，我们会和国家卫计委一起对县级的医生继续教育、宣讲，让大家能自觉做好工作。之后我们还会与各地的医保部门联动起来，推动规范化治疗和医保项目的开展。未来，我们甚至可以和商业项目联合。如果做到了这些，我相信中国临床肿瘤学会的指南，就真正的落地了。 |
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