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国家中医药管理局名老中医工作室指导老师、山东中医药大学博士研究生导师刘持年教授投身中医临床、教学、科研事业50余年，学验俱丰。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将其对甘麦大枣汤临证运用经验总结如下，以飨读者。
脏躁病机 甘麦大枣汤首见于《金匮要略》妇人杂病脉证并治第二十二篇：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭泣，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。亦补脾气。”方由甘草三两、小麦一升、大枣十枚组成。历代医家多将甘麦大枣汤作为治疗脏躁基础方。关于脏躁病机，历代医家注解不一：心气不足，神扰不宁论《医宗金鉴》订正金匮要略注指出：“脏，心脏也。若为七情所伤，则心不得静，则神燥扰不宁也。”另外《金匮要略》明确提出：“邪哭使魂魄不安者，血气少也；血气少者，属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。” 肝肺同病论 明代赵以德等认为：“此证乃因肝虚肺并，伤其魂而言也。肝木发生之气，不胜肃杀之邪击并之，屈而不申，生化之火被郁，扰乱于下，故发为脏躁，变为悲哭。” 心肾阴虚论 《金匮要略浅注》提出：“脏属阴，阴虚而火乘之，则为燥，不必拘于何脏，而既已成燥，则病症皆同。但其悲伤欲哭，象如神灵所作，现出心病；又见其数欠伸，现出肾病；所以然者，五志生火，动必关心，阴脏既伤，穷必及肾也。” 子脏亏虚论 尤在泾在《金匮要略心典》指出：“沈氏所谓子宫血虚，受风化热者是也。血虚脏躁，则内火扰而神不宁，悲伤欲哭，如有神灵，而实为虚病。前五脏风寒积聚篇，所谓邪哭使魂魄不安者，血气少而属于心也。” 由上可见，历代医家对于脏躁的病机认知不一，但均认为脏躁属于情志之病，其发生与五脏关系密切。心为君主，主神明，为五脏六腑之大主；肝主魂、调畅情致，若肝气郁滞，气郁化火，耗伤阴液；脾为后天之源，主统血，若患者思虑过度，暗耗心脾阴血。故燥火上扰心神，则会心肝失养，脏阴不足，虚热燥扰，则会神魂不安。临床可见精神恍惚，时常悲伤欲哭，不能自主，睡眠不安，心中不安等症状。因此脏躁与心肝最为密切，临床可参“十二五”国家级规划教材《方剂学》“心阴不足，肝气失和，心神失宁”之论述。 证治方解 甘麦大枣汤方用小麦，味甘性凉，归心肝二经，《名医别录》谓其可“养肝气”，《本草从新》载其能“养心，补肾，和血，健脾”。《本草经疏》论小麦，认为除养心之外，“肝心为子母之脏，子能令母实，故主养肝气。”方中重用为君，以养心补肝，脏阴得养，安神除烦，虚热得清，躁烦可除。臣药甘草，味甘性平，《日华子本草》谓其：“安魂定魄，补五劳七伤，一切虚损，惊悸，烦闷，健忘，通九窍，利百脉。”甘草与小麦配伍，可补养心气，和中缓急，以助气血化生。大枣甘平性润，补益脾气，宁心养神，补血调中，助小麦柔肝缓急，助甘草补益中气。 《素问·脏气法时论》记载：“肝苦急，急食甘以缓之。”《灵枢·五味篇》记载：“心病者，宜食麦。”故脏躁之证，治宜甘润平补之品，以养心阴，安心神，缓肝急为法。 刘持年在继承前贤基础上，结合临床实践，承古取今，融汇新知，在名方经方应用方面精于辨证，熟于用药，有独到见解。
识方辨证，方对量当 刘持年认为，经方名方，世代沿用，屡用效验，名方应用贵在一个“活”字，名方必须以识方为前提，即为掌握方子的组成，用法，功能，主治，熟谙制方之理，领悟配伍精妙。名方活用，是在识方基础上，明其理，师其法，活其用，使名方寓有新的内涵。对于甘麦大枣汤临床应用，刘持年教导学生溯本求源，梳理名方的发展脉络，领会历代名家观点，凝练用方思路，这是识方关键，也是活法的基础。 刘持年临床对于脏躁病证，认为脏阴不足，心肝失调为主要病机，用药时遵循《金匮要略》原旨，重用小麦，甘润补益，可补益脏阴，柔肝缓急。多汗患者，选择浮小麦，重剂大量，增强敛阴止汗功效。《神农本草经》谓大枣能“补少气，少津液”，对于大枣，见到患者没有明显伤阴表现时，一般用至5枚，若有心悸、出汗、脉细等象，用至10枚，旨在润燥补血，甘缓和中。 伴有肌肉紧张，多配伍白芍、野葛根，柔肝舒筋缓急。失眠患者，多配伍生、炒枣仁各半，双向调节兴奋与抑制，使得阴阳调和。
数方相合，理明法活 在疾病发展过程中，同一疾病，病机证候类似，因天时、地域、个人体质、病情阶段、情志等因素影响，立法处方应该有所差异，即所谓“同病同证异治”。刘持年临床推崇数方合用，制方思路与合方中药物，配伍方法，功效特点类似或是一致，是数方合用的基础。 临床见气阴两虚，津液外泄者，刘持年合《医学启源》之生脉散，益气养阴，敛津止汗。再如多汗一证，有自汗、盗汗之分，气虚、阴虚之别。以自汗为例，患者卫气虚弱，腠理不够，临床表现出汗较多，容易外感风寒等卫气不足，或是神疲乏力，或是食少纳呆，舌体胖大等脾虚征象者，多以甘麦大枣汤合用玉屏风散，加强益气固表，补虚止汗之功。若患者阵发汗出，昼夜汗出不调等见营卫不和，阴阳失调者，刘持年以甘麦大枣汤合桂枝汤，用以调和营卫，燮理阴阳。 验案举隅 患者女，20岁，于2013年11月15日初诊。患者情绪不稳定，急躁易怒，心悸惊惕，时欲哭不能自已，舌质紫黯，脉弦细。处方：小麦30克，大枣5枚，炙甘草6克，白芍15克，合欢皮12克，石菖蒲9克，郁金9克，玫瑰花9克，黄连6克。6剂，水煎服，日1剂。
按：患者女性，20岁，在校女大学生，因面临考研精神压力过大，平时思虑劳累，导致气血耗伤，心阴亏耗，燥扰心神；且肝血不足，疏泄失职，故见情绪不稳，急躁易怒，心悸惊惕，欲哭不能自已。舌质紫黯，脉弦细，为气血失调，脏阴不足之征。刘持年提出养心安神、疏肝解郁之法。方用甘麦大枣汤，养心柔肝，除烦安神，配合白芍、合欢皮、石菖蒲、郁金、玫瑰花、黄连。白芍酸敛肝阴养肝血，合欢皮为悦心安神要药，《神农本草经》谓之“主安五脏，和心志，令人欢乐无忧”，与玫瑰花配伍，以达解郁安神之效。另外，《神农本草经》记载石菖蒲“开心孔，补五脏，通九窍”配合郁金“行气，解郁，泄血，破瘀，凉心热，散肝郁”（《本草备要》），加黄连清泄心火。诸药配伍，共奏疏肝解郁，养心安神之功。 |
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