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正文
患者男性，23岁，因'发作性心悸2年，加重1个月'于2015年5月19日入院。入院诊断：预激综合征。患者2年前无明显诱因突发心悸，伴胸闷，无胸痛，无头晕、黑矇、意识不清，无头痛，无背痛及左上肢放射痛，持续约1 h后可自行缓解，近1个月来发作较前频繁，持续时间延长，可达数小时，约5 d发作1次，发作时于当地医院就诊，给予普罗帕酮(剂量不详)治疗后，转复为窦性心律。该患者既往体健，否认糖尿病、高血压及家族遗传病史。入院查体：一般情况可，血压：104/69 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率72次/min，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，心界不大，心率86次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。实验室检查：三大常规、凝血系列、肝肾功未见明显异常。
术前患者静息心电图出现3种表现：(1)窦性心律，72次/min，PR间期0.08 s，QRS波群起始部顿挫，可见直立的δ波(图1A)，提示存在房室旁路，可明确诊断为预激综合征，V1导联主波向下，考虑为B型预激综合征，δ波直立，初步判断旁路位于右侧游离壁。(2)窦性心律，100次/min，PR间期0.08 s，V1导联主波向上与向下交替出现(图1B)，判断此患者至少同时存在左侧及右侧2条旁路，当V1导联主波向上时，说明激动由左侧旁路向下传至心室，此时Ⅰ导联δ波位于等电位线，aVL导联δ波呈负向，一般情况下，随着旁路位置远离冠状窦口的距离，aVL导联负向δ波早于Ⅰ导联出现，且aVL导联的负向δ波深度大于Ⅰ导联，由此可判断，这条旁路位于左后侧壁。当V1导联主波向下时，其形态与图1中的形态大致相同，说明心房冲动通过同一条旁路激动心室。(3)窦性心律，75次/min，PR间期0.08 s，V1导联R∶S=1，其QRS波形不符合任何部位单旁路的心电图特点(图1C)，推测可能心房冲动由两侧旁路同时下传激动心室。由以上3个图可以诊断此患者至少存在2条房室旁路，且位于左右两侧。
图1 术前患者静息心电图3种表现(1A：窦性心律，PR间期0.08 s，QRS波群起始部可见δ波，10 mm/mV；1B：窦性心律，PR间期0.08 s，V1导联主波向上与向下交替出现，5 mm/mV；1C：窦性心律，75次/min，PR间期0.08 s，V1导联R∶S=1，10 mm/mV)
患者心悸时心电图表现为宽QRS波心动过速，RR间期规整，QRS波时限为0.20 s，心室率为214次/min(图2)，由于静息时心电图中提示有左右2条房室旁路分别存在的证据，所以此时的心电图可能为环形运动折返于2条旁路之间，但也不排除逆传型房室折返性心动过速可能。
图2 患者心动过速发作时心电图，RR间期规整，QRS波时限为0.20 s，心室率为214次/min，5 mm/mV
患者于2015年5月21日在局麻下行心内电生理检查和射频消融手术，术中证实存在2条旁路，1条位于右侧游离壁，另1条位于左后侧壁，射频消融术后观察15 min重复电生理检查旁路未恢复，无心动过速复发，手术成功，术后心电图示正常(图3)。
图3 患者射频消融术后心电图正常，10 mm/mV
讨论
胚胎发育早期，房室心肌是相连的，发育过程中，心内膜垫和房室沟组织形成中央纤维体和房室环，替代了房室间心肌相连(房室结－希氏－蒲肯野系统是发育的房室相连正路)但仍遗有一些散在心肌相连，出生后短期内继续形态发育，这些遗留的相连心肌自动凋亡，但在少数人中并没有完全凋亡，成为异常房室旁路。预激综合征即为心房冲动通过异常房室旁路预先激动部分心室。旁路在人群中的发病率约为0.1%~0.3%，绝大多数患者为单旁路，旁路位于左侧游离壁最常见，约为46%~60%；后间隔和中间隔旁路占25%；右侧游离壁旁路约占15%~20%；而前间隔旁路最少，仅占2%[1]。有10%~15%的并发双旁路或多旁路，但双旁路或多旁路明确在体表心电图上显现的却是少之又少，此病例体表心电图即有明确的双旁路特征性改变。此患者术前3次静息心电图显示QRS波形均不同，说明心房激动时而通过左侧，时而通过右侧传导，时而两侧同时下传。同一人不同时段心电图形态不同，此人术前心电图有较高的临床价值，可协助术前明确诊断旁路位置。但是，不能根据其体表心电图的改变来排除此患者存在3条或以上旁路的可能性，仍需要在接下来的电生理检查中全面检查以明确旁路数量及确切位置。初始向量改变(δ波)是旁路下传心室快于正路的表现，δ波结束是正路下传心室进行快速除极的开始，但并不是旁路除极心室的结束，此时旁路仍在继续缓慢除极心室直至与正路除极的波正面相会或心室除极结束，所以旁路前传不仅影响初始向量，同时影响QRS波形和终末向量[2]，所以体现在心电图上的改变会指引我们判断旁路的大体位置，从而对接下来的电生理检查及射频消融术起重要的定位作用。
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