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欧洲心脏病学会（ESC）2017年会将于8 月26-30 日在西班牙巴塞罗那隆重召开。届时， ESC和欧洲心胸协会（EACTS）将联合推出“心脏瓣膜疾病指南更新”（前一版发布于2012年）。就在今年3月15日，美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学会（ACC）也重点更新了2014年发布的心脏瓣膜病指南。欧美指南将有哪些异同，我们拭目以待。 ESC会前，本报记者特邀美国新泽西州大西洋城医学中心郑景生医生和美国圣路易斯华盛顿大学/退伍军人医院欧加福医生带领我们回顾2017美国瓣膜病指南的重要建议，并预测欧洲指南可能的更新亮点。 作者：美国新泽西州大西洋城医学中心 郑景生，美国圣路易斯华盛顿大学/退伍军人医院 欧加福 （利益冲突声明：本文与任何制药厂家没有任何关系） 2017美国瓣膜病指南10大更新点 2017美国瓣膜病指南重点对以下几种疾病做了修改或提了新的建议： 对感染性心内膜炎的预防性使用抗生素的适应证，房颤患者使用新型口服抗凝药（DOACs）, 经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的适应证，原发性和继发性二尖瓣反流的外科治疗和人工心脏瓣膜的选择及处理。 关键建议总结如下： 1. 感染性心内膜炎的预防 患者如果有经导管瓣膜置换，或者用于瓣膜修复的假体材料（包括瓣环或人工键索），建议牙科手术前进行抗生素预防（Class IIa, 证据等级[LOE] C-LD)。
2. 心房颤动的抗凝治疗 a. 风湿性二尖瓣狭窄合并心房颤动的患者，仍然应用维生素 K 拮抗剂抗凝(Class I, LOE B-NR).。 b. 自体主动脉瓣疾病、三尖瓣疾病或二尖瓣关闭不全合并心房颤动的患者，如果 CHA2DS2 VASc 得分≥2 应使用抗凝治疗 (Class I, LOE C-LD).)。 c. 自体主动脉瓣疾病、三尖瓣疾病或二尖瓣关闭不全合并心房颤动的患者，如果CHA2DS2 VASc 得分≥2 使用新型口服抗凝药（DOACs）代替维生素 K 拮抗剂（VKA）是个合理的选择(Class IIa, LOE C-LD)。
3. 主动脉瓣狭窄 (AS) a. 有症状的重度主动脉瓣狭窄手术高危患者（阶段 D），经心脏团队审议，可以选择外科主动脉瓣置换术 (SAVR) 或经导管主动脉瓣置换术 (TAVR) ，并将指征从 IIa 类 (LOE B) 改为I类 (LOE A)。 b. 对于有症状重度主动脉瓣狭窄手术中危患者（阶段 D），经心脏团队审议，可以选择TAVR作为外科主动脉瓣置换术的合理的替代。这是一个新的IIa类推荐，是基于PARTNER 2A的试验结果(Class IIa, LOE B-R).。 4. 原发性二尖瓣关闭不全（MR） 在无症状重度原发性二尖瓣关闭不全伴有正常左室收缩功能（左室射血分数> 60%和左室收缩末内径＜40毫米）[ C1期]，如果出现左室增大或者LVEF逐渐下降的影像学改变，进行二尖瓣外科手术是合理的 (Class IIa, LOE C-LD)。
5. 继发性二尖瓣关闭不全（MR） a. 重度继发性MR的定义现在与严重原发性MR（有效反流孔面积≥0.4cm2，反流容量≥60ml，反流分数≥50％）相同。 b. 关于MR的干预措施，有一个新的IIa类推荐指出，在依据指南药物治疗后仍然有症状的（纽约心脏协会III级或IV级）重度继发性MR（D期）患者中，选择保留键索的二尖瓣置换术比瓣环成形术更为合理。这是基于CSTN随机试验显示，瓣环成形术出现中度至重度二尖瓣关闭不全的复发率高，导致反复心衰需要住院治疗(Class IIa, LOE B-R)。 c. 随机试验显示，慢性中度缺血性MR患者接受冠状动脉旁路移植手术（CABG）同时做二尖瓣修复的临床获益不确定，LOE从C（共识）变为B-R（中等质量证据≥1次随机对照试验[RCT]，及中等质量RCT的荟萃分析）。这类人群中，二尖瓣修复是作为IIb类推荐。 *MV repair is preferred over MV replacement when possible.
6. 人工心脏瓣膜的选择 a. 在机械瓣或者生物瓣的选择方面，共同决策仍然是Ⅰ类推荐(LOE C-LD)。 b. 患者进行主动脉瓣或二尖瓣置换术时，个体化选择机械瓣或生物瓣的年龄范围从 60-70 岁扩大到 50-70岁（Class IIa (LOE B-NR)。（先前推荐的机械瓣适用于60岁以下的患者） c. 50 岁以下患者进行主动脉瓣或二尖瓣置换术时，在没有抗凝禁忌证时，选择机械瓣更合理[Class IIa (LOE B-NR)]。（先前推荐的机械瓣适用于60岁以下的患者） 7. 人工瓣膜的抗血栓治疗 a. 在没有额外的血栓栓塞[TE]风险的情况下，对于双叶或当代倾斜式碟瓣主动脉瓣置换术后，使用维生素K拮抗剂的建议没有改变（国际标准化比率[INR]2.5）。如果病人有主动脉瓣机械瓣合并额外的TE风险或者二尖瓣机械瓣， 建议INR 保持在3.0并加上阿司匹林75-100mg。 b. 对于On-X双叶瓣的患者，在没有额外的血栓栓塞[TE]风险的情况下， 保持较低的INR目标（1.5-2.0）可能是合理的(Class IIb, LOE B-R)。 c. 对于低出血风险的患者， 生物瓣膜置换术后（包括主动脉和二尖瓣生物瓣）， 使用维生素K拮抗剂的建议改为手术后3-6个月(Class IIa, LOE B-NR)。 d. 对于出血风险低的TAVR术后患者， 使用维生素K拮抗剂（保持INR目标2.5）至少3个月可能是合理的(Class IIb, LOE B-NR)。 On-X 双叶瓣: 标准缝合环的主动脉瓣 8. 生物瓣膜血栓形成 疑似或确认的生物瓣膜血栓形成，如果无抗凝禁忌证, 对于血液动力学稳定的患者使用维生素K拮抗剂作为初步治疗是合理的(Class IIa, LOE C-LD)。 9. 人工心脏瓣膜反流 a. 生物主动脉瓣狭窄并有严重症状的患者 ，由心脏瓣膜小组评估为高危或不能手术的患者，进行TAVR瓣中瓣手术是合理的(Class IIa, LOE B-NR).。 b. 生物主动脉瓣反流并有严重症状的患者 ，由心脏瓣膜小组评估为高危或不能手术的患者，进行TAVR瓣中瓣手术是合理的(Class IIa, LOE B-NR)。
10. 感染性心内膜炎 a. 感染性心内膜炎患者出现·卒中，但没有颅内出血或广泛神经损害的证据并有手术指征者，毫不延迟地手术可能是合理的(Class IIb, LOE B-NR).。 b. 如果感染性心内膜炎患者出现严重的缺血性卒中或颅内出血， 但患者的血流动力学稳定，可考虑延缓≥4周再做瓣膜手术(Class IIb, LOE B-NR)。
美国指南也特别强调与患者及供应商共享决策的重要性；对于瓣膜类型及手术类型的选择，要权衡患者的年龄、 手术类型、 出血风险以及病人偏好。 2017欧洲瓣膜病指南将“动”哪里？ 2017欧洲心脏瓣膜病的新指南与美国指南会有什么不同之处，我们将拭目以待。以下我们进行部分预测： 1. TAVR将是Ⅱa 类推荐还是I类推荐？ 自2002年首次开展TAVR以来，全球范围内，在过去15 年中，超过 300,000 严重主动脉瓣狭窄 (AS)患者接受TAVR手术。TAVR的演变是前所未有的。它已经从一个疯狂的想法发展成为严重主动脉瓣狭窄的标准治疗方案之一。 在新的指南中，与外科主动脉瓣置换术相比，TAVR 的位置将越来越显著。手术高危严重主动脉瓣狭窄患者，外科手术或经导管主动脉瓣置换术或将同时作为I类推荐。 基于PARTNER 2A和S3i的试验结果，2016年8月18日美国FDA批准了SAPIEN XT and Sapien 3用于治疗中等手术风险(STS评估至少3%以上的30天死亡率）的严重主动脉瓣狭窄患者。2017年3月17日，新英格兰医学杂志发表了题为“中危患者外科手术或经导管主动脉瓣置换术”。SURTAVI 临床试验显示TAVR （CoreValve）对于中危严重主动脉瓣狭窄患者，不亚于外科主动脉瓣置换术 (N Engl J Med 2017; 376:1321)。2017年7月10日，FDA已批准经导管主动脉瓣膜置换系统的美敦利公司的CoreValve 系列扩大其适应症，包括有症状的严重主动脉瓣狭窄中危患者。 对于这类手术中危患者，TAVR将是Ⅱa 类推荐还是I类推荐，将是本次新指南的热点之一！
2. TAVR在低危严重主动脉瓣狭窄患者中的推荐 2017年AHA/ACC指南更新指出：手术低危严重主动脉瓣狭窄患者，外科手术是I类推荐，但是经导管主动脉瓣置换术没有推荐。欧洲小规模的随机对照实验NOTION (Nordic Aortic Valve Intervention Trial)招募了绝大部份低手术风险的严重主动脉瓣狭窄患者。研究的主要复合终点指标是治疗后1年内全因死亡或者卒中或者心肌梗塞，结果表明TAVR和开胸手术治疗没有差别（JACC 2015; 65:2184–2194）。今年5月EuroPCR上发表的5年后的结果依然令人鼓舞。欧洲指南更新是否会把TAVR作为手术低危严重主动脉瓣狭窄患者的Ⅱb 类推荐，也是值得关注的热点之一。
3. 2014年美国指南提出严重二尖瓣狭窄的定义为瓣膜口≤1.5 cm2。2012年欧洲指南定义严重二尖瓣狭窄为瓣膜口≤1 cm2，然而处理上已经以瓣膜口≤1.5 cm2来区别了：首选球囊扩张术，手术是次选。这次指南更新是否会对严重二尖瓣狭窄的定义和手术的指征（特别是需要其他心脏手术时）做进一步阐述呢？
4. 2012年欧洲指南和2014年美国指南提出对严重继发性MR的定义为反流口面积≥0.2cm2，反流容积≥30ml，反流分数≥50％。但是目前没有证据表明手术纠正这种程度的继发性MR可以改善预后。最近研究发现冠脉搭桥同时对这种“中度”继发性MR进行二尖瓣修补术并没有改善预后，反而引起更多的神经系统事件和室上性心律失常（N Engl J Med 2016;374:1932-41）。另外，严重MR患者（反流口面积≥0.4cm2）用MitraClip治疗后即使残留MR为“中度“，减少MR严重程度与良好的LV和LA重塑有关，并改善功能等级（Circulation 2013;128:1667-74）。 为了避免对这种“中度”继发性MR过度介入，今年AHA/ACC瓣膜指南更新和美国超声心动图学会的瓣膜反流指南都重新定义严重继发性MR的标准与严重原发性MR相同（有效反流口面积≥0.4cm2，反流容积≥60ml，反流分数≥50％）。那么，欧洲的指南更新是否也会跟进呢？
5. 2014年美国指南提出无症状重度原发性二尖瓣关闭不全伴有正常左室收缩功能（左室射血分数> 60%和左室收缩末内径＜40毫米[ C1期] ），如果成功修补无残留MR的可能性大于95％而且手术预期死亡率小于1%，在经验丰富的瓣膜中心行二尖瓣修补术是合理的（Class IIa, LOE B）。2017年指南更新进一步指出，在无症状重度原发性二尖瓣关闭不全伴有正常左室收缩功能（左室射血分数> 60%和左室收缩末内径＜40毫米[ C1期] ），如果出现左室增大或者LVEF逐渐下降的影像学改变，进行二尖瓣外科手术是合理的（Class Ⅱa, LOE C-LD）。欧洲的指南更新是否对这类病人的治疗做出推荐？
6. 随着经导管瓣膜置换术的进展，这次欧洲指南更新是否将对机械瓣选择的年龄范围也做出类似今年AHA/ACC瓣膜指南更新的调整？同时对TAVR瓣中瓣手术指征也做进一步阐述？我们觉得TAVR瓣中瓣在生物瓣膜置换术后的再手术高危患者中的应用是不可忽视的。
7. 最近研究发现生物瓣膜置换术后瓣膜上血栓形成比想象的要高。丹麦大型的注册研究发现使用维生素K拮抗剂至6个月可以降低卒中和死亡风险，而没有显着增加出血风险（JAMA. 2012; 308:2118-25）。2017年AHA/ACC发布的指南更新指出对于低出血风险的患者，生物瓣膜置换术后（包括主动脉瓣和二尖瓣生物瓣），使用维生素K拮抗剂的建议改为手术后3-6个月(Class IIa, LOE B-NR)。欧洲的指南更新可能也会做出相应的调整。 【作者简介】 |
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