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许世豪，应莉，厉乔，林拓，胡元平（温州医科大学附属第一医院 超声影像科，浙江温州） [摘要] 目的：对比研究超声介入治疗糖尿病合并细菌性肝脓肿（DBLA）的2 种置管引流方法（连续灌注和单纯引流）的临床疗效，并进一步分析连续灌注引流术后拔管时间和住院时间的影响因素。方法：将170例DBLA的患者随机分为2组，分别采取超声引导下经皮肝穿刺置管连续灌注（连续灌注组，85例）和单纯引流（单纯引流组，85 例）2 种方法进行治疗，统计分析2 组患者的术后并发症、术后体温恢复正常的时间、术后外周血白细胞计数恢复正常的时间、术后拔管时间以及术后住院时间。探讨连续灌注组介入术后拔管时间和住院时间的影响因素。运用LASSO回归分析筛选变量及计算系数，并由此构建术后拔管时间和住院时间的预测模型。结果：2组患者术后并发症发生率、术后体温恢复正常时间、术后外周血白细胞计数恢复正常时间差异均无统计学意义（P ＞0.05）。连续灌注组平均术后拔管时间为（21.1±12.4）d，明显短于单纯引流组的（29.1±14.9）d（P ＜0.05）；连续灌注组平均术后住院时间为（16.2±6.6）d，明显短于单纯引流组的（27.8±8.0）d（P ＜0.05）。连续灌注组术后拔管时间的影响因素为：脓肿含气、脓肿多房、合并胆道结石、血浆白蛋白和体质量指数（BMI）（P ＜0.05）；术后住院时间的唯一影响因素为：合并感染性休克（P ＜0.05）。LASSO回归构建预测模型：术后拔管时间=0.06×白细胞-0.72×血浆白蛋白+1.99×多房+6.86×胆道结石+0.94×BMI；术后住院时间=0.21×甘油三酯+1.79×感染性休克。结论：对于DBLA，超声引导下经皮肝穿置管连续灌注引流的临床疗效优于单纯引流术；超声图像特征为脓肿含气、脓肿多房，患者合并胆道结石、低蛋白血症或高BMI均将延长术后拔管时间；患者合并感染性休克将延长术后住院时间。 [关键词] 超声引导；超声介入；糖尿病；肝脓肿；连续灌注；影响因素 在我国，糖尿病合并细菌性肝脓肿（diabetescompanied withbacterialliver abscess，DBLA）的发病率有上升的趋势。研究表明，糖尿病患者并发肝脓肿的风险是正常人群的3.6 倍[1]。糖尿病患者大多数年龄偏大，常伴发有其他基础疾病，合并细菌性肝脓肿（bacterial liver abscess，BLA）时，感染症状较重，加上血糖控制不稳定，往往不能耐受或者不适合进行外科手术治疗。随着超声介入技术的飞速发展，超声引导下经皮肝穿治疗BLA已经基本取代传统的内科抗生素治疗和外科切开引流治疗，成为首选的临床治疗方式[2]。然而，超声介入治疗肝脓肿的术式多种多样，对于DBLA尚没有形成统一的方案，对穿刺的适应证、引流方式以及拔管时间等也未达成共识。本研究通过对比2 种不同的超声介入手术方式，选出对DBLA最佳的治疗模式，并通过对患者临床资料的分析，进一步探讨术后拔管时间和住院时间的影响因素。 1 资料和方法
1.2 仪器和方法 1.2.1 超声仪器与探头：使用日本日立公司的HIVISIONAvius彩色多普勒超声诊断仪，探头的型号为EUP-B514 凸阵（中间）开槽穿刺探头，频率2～5MHz。 1.2.2穿刺针具、引流管与固定装置：引流用导管使用加拿大Angiotech的SKATERTM引流导管及穿刺导入系统，规格为8 F，配备16 Ga的穿刺针和引导钢丝，灌注用导管使用美国Arrow型号为ES-04701 的中心静脉导管，规格为14 Ga×20 cm（带侧孔），导管固定装置为Angiotech的SKATER FIX。 1.2.3超声介入治疗方法：所有患者术前禁食8 h以上，常规检测血糖、血常规、肝功能、肾功能、出凝血时间等，超声评估脓肿的大小、数目、部位，脓肿液化的程度，并预设穿刺进针的最短路径，计算穿刺的角度和深度，并在体表做好标记。单纯引流组在脓腔内置入8 F猪尾型引流管一根，连续灌注组在脓腔内置入引流用和灌注用导管各一根，引流用导管采用8F猪尾型引流管，灌注用导管采用中心静脉导管，并外接输液器，缓慢滴入500 mL 0.9%氯化钠溶液和100 mL 0.5%甲硝唑注射液的混合液。 所有患者术前均常规静脉应用广谱抗生素，术后根据脓液细菌培养更换敏感抗生素。严格控制血糖水平，纠正低蛋白血症及水、电解质紊乱，维持酸碱平衡，注意补充维生素和营养支持。连续灌注组患者保证24 h连续灌注，注意计算出入量，保持液体出入量基本维持平衡，直至引流出的液体基本澄清，无浑浊，封闭中心静脉导管，继续观察8 F引流管引流情况。单纯引流组患者注意保持引流管通畅，如发现引流不畅，可在超声下调整引流管的位置和深度，或每日1～2次用0.9%氯化钠溶液疏通管腔。 1.2.4拔管指征：患者临床症状及体征消失，无发热，外周血白细胞计数在正常范围，血糖、血浆白蛋白、肝功能等指标恢复正常，连续3 d引流液＜10 mL，且澄清无浑浊，超声检查显示脓肿液性部分＜1 cm或基本消失，即可拔除引流管。 1.3 观察指标 观察2组的术后并发症发生率、术后体温恢复正常的时间、术后外周血白细胞计数恢复正常的时间、术后拔管时间，以及术后住院时间。 1.4 统计学处理方法 采用SPSS19.0 统计软件，计量资料以±s 表示，采用t 检验和Pearson相关分析；计数资料比较采用x2检验；变量筛选及系数计算采用LASSO回归分析，使用R软件lars程序包处理，并由此构建预测模型。P ＜0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 2 组术后情况比较 2 组术后并发症发生率、术后体温恢复正常的时间和术后外周血白细胞计数恢复正常的时间比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；连续灌注组在术后拔管时间和术后住院时间方面明显短于单纯引流组（P ＜0.05）。见表2。 2.2术后拔管时间和住院时间的影响因素分析在连续灌注组中，脓肿含气、脓肿多房和合并胆道结石是术后拔管时间的影响因素（P ＜0.05），合并感染性休克是术后住院时间的唯一影响因素（P ＜0.05）。血浆白蛋白和术后拔管时间呈负相关，BMI和术后拔管时间呈正相关（P ＜0.05）。术后住院时间分析未见相关因素（P ＞0.05）。见表3-4，图1-2
2.3术后拔管时间和住院时间的预测模型 LASSO回归构建预测模型：术后拔管时间=0.06×白细胞-0.72×血浆白蛋白+1.99×多房+6.86×胆道结石+0.94×BMI；术后住院时间=0.21×甘油三酯+1.79×感染性休克。见图3-6。 3 讨论 糖尿病是造成BLA的重要病因。国内陈墅圳等[4]报道DBLA占到同时期BLA的46.3%，与我院近年的比例（为48.3%）相吻合，也与多个研究报道[5-6]一致。近年来，影像学介导的经皮穿刺引流治疗肝脓肿受到了更多的关注，不管是CT引导还是超声引导，都取得了良好的疗效。贾宝兴等[7]研究表明，影像学穿刺介入治疗肝脓肿，在综合比较术前术后各项指标后，临床疗效较腹腔镜及开腹手术有明显的优势。而古杰洪等[8]通过对比研究发现，超声引导穿刺肝脓肿的一次性命中率更要优于CT引导，尤其是位置较深的小脓肿。另外，相比较CT而言，超声评估脓肿液化的范围和程度更为准确，彩色多普勒技术的运用使超声对脓肿周围血管的显示更加清晰，有助于在穿刺过程中实时调整方向和角度，避开重要的脏器和组织，安全性更好。目前主流的超声介入方式有细针抽吸和置管引流两种方案。国内外的研究[9-10]均显示，置管引流更加有效，治疗的成功率更高。 图1 血浆白蛋白和术后拔管时间呈负相关
图2 BMI和术后拔管时间呈正相关
图3 筛选变量（术后拔管时间）
图4 交叉验证最佳系数（术后拔管时间）
图5 筛选变量（术后住院时间）
图6 交叉验证最佳系数（术后住院时间）
本研究所有患者均未出现明显的出血、胆漏、腹腔感染及肝破裂等严重并发症。2 组在术后体温和外周血白细胞计数恢复正常的时间方面并无差异，这可能是因为在引流脓液后均不同程度降低了脓腔内的压力，使得患者的临床症状均得到明显的改善，另外所有患者术后均静脉给予敏感的抗生素，迅速清除了血中细菌，这也是白细胞恢复正常的原因之一。但连续灌注组术后拔管时间和术后住院时间均明显短于单纯引流组，分析其原因，可能是糖尿病患者易致血管内膜损害，更易发生组织坏死，因此形成肝脓肿时脓腔更大，脓肿更易出现多发和多房等情况，脓液相对更为黏稠，不易引流[11]。本研究单纯引流组有6 例患者出现引流不畅的情况，可能和我们在实际临床工作中，并不提倡引流管外接负压吸引器有关，因为持续负压引流，非常容易造成脓腔内出血，细菌易致血源性播散，形成的血凝块也易堵塞引流管。而连续灌注组无一例出现这种情况，是因为持续的连续灌注稀释了黏稠的脓液，使脓腔内的坏死物更易排出体外，防止细菌在体内反复繁殖和局部扩散；另外保持了脓腔内较高的药物浓度，使药物直接地作用于脓腔，更加速了脓腔的缩小和创面的恢复；连续灌注也有利于保持引流管的通畅，使引流更加彻底，同时保证脓腔的清洁，促进炎症消退，给肝组织的自我修复提供良好的环境。因此对于DBLA，我们建议应首选超声引导下连续灌注引流的方法，疗效更佳，恢复更快。 在连续灌注组中，共有32例患者脓肿内超声可见气体回声，24 例患者的肝脓肿超声提示呈多房分隔样改变，其中8 例患者超声同时提示多房和含气特征。含气脓肿的患者平均拔管时间是（24.8±12.2）d，而不含气脓肿的患者平均拔管时间是（20.5±12.5）d，两者差异有统计学意义（P ＜0.05）；超声提示多房脓肿患者平均拔管时间是（31.9±12.2）d，单房脓肿的平均拔管时间是（17.8±10.5）d，两者差异有统计学意义（P ＜0.05）。这表明脓肿含气或者脓肿多房均延长了拔管时间。肝脓肿含气可能是因为厌氧菌的感染，脓腔内含有产气菌的代谢产物所致。在临床实际工作中，我们发现脓肿含气的患者临床中毒症状相对较重，这可能在一定程度上延长了脓腔愈合的时间。而脓肿多房以往被认为是穿刺引流的禁忌证之一，我们的经验是应用连续灌注引流对多房脓肿同样有效，这可能和多个小房之间存在超声不能发现的沟通有关，但相比单房脓肿而言，依然延长了脓液引流的时间。 另外，共有8 例患者合并感染性休克，且全部同时合并低蛋白血症。这可能是由于糖尿病和肝脓肿都属于慢性消耗性疾病，BMI越高，患者的胰岛素抵抗越严重，血糖水平越不容易控制，感染性休克引起多器官功能的衰竭，加上低蛋白血症导致患者体内抗体、补体、免疫球蛋白等生成明显减少，患者全身免疫力下降，从而影响了引流效果和恢复时间，这也和Pang等[12]提出的低蛋白血症将明显降低肝脓肿穿刺引流临床疗效的报告相吻合。 本研究还运用LASSO回归分析筛选变量及计算系数，并构建术后拔管时间和住院时间的预测模型，白细胞、血浆白蛋白、脓肿多房、合并胆道结石及BMI可以影响术后拔管时间；而合并感染性休克将延长术后住院时间。这一结论在临床上有一定的参考价值。 当然，本研究还有很多不完善的地方，尤其是病例选择的标准较为严格，排除了诸多不适应超声介入治疗的患者，在临床实际应用中有一定的局限性。但不可否认的是，随着超声引导技术的日益发展和普及，尤其是集术前诊断、术中治疗和术后监测于一体，具有非常明显的优势，超声介入治疗在临床上应用的前景将越来越广阔。 参考文献： [1] THOMSEN R W, JEPSEN P,SORENSE H T. Diabets mellitusand pyogenic liver abscess: risk and prognosis[J].ClinInfect Dis, 2007, 44(9): 1194-1201. [2] LIN Y T, SIU L K, LIN JC, et al. Seroepidemiology ofKlebsiella pneumoniae colonizing the intestinaltract ofhealthy Chinese and overseas Chinese adults in Asian countries[J]. BMCMicrobiol, 2012, 12(1): 13. [3] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2 型糖尿病防治指南(2013年版)[J]. 中国糖尿病杂志, 2014, 6(7): 447-498. [4] 陈墅圳, 聂玉强, 冯志强. 67 例细菌性肝脓肿患者的临床特点和诊治分析[J]. 广州医药, 2013, 44(4): 27-30. [5] ZHU X, WANG S, JACOB R,et al. A 10-year retrospectiveanalysis of clinical profiles,laboratorycharacteristics andmanagement of pyogenic liver abscesses in a chinesehospital[J]. Gut Liver, 2011, 5(2): 221-227. [6] TIAN L T, YAO K, ZHANG XY, et al. Liver abscesses inadult patients with and without diabetes mellitus:an analysisof the clinical characteristics, features of the causativepathogens,outcomes and predictors of fatality: a reportbased on a large population,retrospective study in China[J].Clin Microbiol Infect, 2012, 18(9): E314-330. [7] 贾宝兴, 张平. 细菌性肝脓肿不同治疗方案疗效分析[J].吉林医学, 2012, 33(2l): 230-233. [8] 古杰洪, 李鹤平, 张冰, 等. CT引导与B超引导肝脓肿经皮穿刺抽吸治疗的作用比较[J]. 中国CT和MRI杂志, 2010,8(6): 32-33. [9] ZEREM E, HADZIC A. Sonographicallyguided percutaneouscatheter drainage versus needle aspiration in themanagementof pyogenic liver abscess[J]. AIR Am J Roentgenol,2007, 189(3):W138-W142. [10] 刘强, 曹锋, 王亚军, 等. 细菌性肝脓肿经皮穿刺置管引流与细针抽吸疗效比较[J]. 中国普外基础与临床杂志,2010, 17(10): 1083-1086. [11] 林斌, 刘坤. 糖尿病并细菌性肝脓肿的临床分析[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2011, 18(12):1319-1320.[12] PANG T C, FUNG T, SAMRA J, et al. Pyogenic liver abscess:Anaudit of 10 years’experience[J]. World J Gastroenterol,2011, 17(12): 1622-1630. |
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