压力性尿失禁的中医辨治

    膀胱咳是指咳嗽时伴随有遗尿（尿，古代中医文献多用“溺”字，二者通用）现象的一类疾病。本证在临床上不为少见，患者多为中老年女性。西医认为，本病属压力性尿失禁，又称为张力性尿失禁，即咳嗽使腹压增大，压迫膀胱，出现遗尿。多见于中老年女性的原因是由于女性盆底肌肉松弛（因分娩、绝经后雌激素水平下降等因素导致），尿道外括约肌收缩力降低，尿道阻力减小，导致遗尿。目前尚无特殊有效治疗方法，多为加强功能锻炼，如做肛门及会阴部收缩放松动作和在排尿时有意识的中断排尿以及雌激素替代疗法等，效果不甚理想。


    中医对此辨治甚详，《内经》首次提出了“膀胱咳”的病名，后经历代医家不断总结完善，形成了一套完整的理论体系。我在临证过程中亦碰到过不少此类患者，经调治均获得了较好的疗效，现将辨治思路叙述于下。


    在本证中，咳嗽与遗尿同时存在。咳嗽乃各种原因（如风寒、痰热等）导致的肺气升提（一般书籍中称之为“肺气上逆”，本文为便于叙述，称为“肺气升提”），遗尿乃津液代谢失常的表现，属肾与膀胱所管。那么肺气升提与津液代谢有何关系呢？这需从津液代谢的过程谈起。


    津液代谢大致可分为三部分：


    津液的生成：主要在脾胃中进行；


    津液的输布：又可分为几个方面：


    ①津液的升腾：津液依靠脾的“散精”功能和肺的“升腾”作用上行至肺；


    ②津液的宣发：津液依靠肺的“宣发”功能宣发至皮毛为汗出（小部分）；


    ③津液的布散：津液依靠肺的“通调水道”的功能向下布散至肾和膀胱（大部分）；


    津液的排泄：主要由肾和膀胱完成。为便于理解，我们可以绘成以下示意图：





    注：本图仅为根据脏腑功能的简单概括，事实上较此更为复杂。


    关于津液的上行至肺，历来均主张是由“脾气散精”来完成的，如《素问·经脉别论》篇中说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”历代医家亦均承袭其说，忽视了肺对津液的升腾功能。我认为肺居上焦，按照《内经》取类比象的方法好比为云为天，能将地面（脾）生成的津液蒸腾起来，吸摄津液上行。另肺为水之上源，能敷布津液，主行水，是津液运行的原动力，古人有“治上焦如雾”的说法，也可以证明这一点。


    由此可见，肺在津液代谢过程中主要起到以下作用：


    （1）升腾津液：将津液上行至肺；


    （2）宣发津液：将津液向外宣发至皮毛为汗出（小部分）；


    （3）布散津液：将津液向下布散至肾与膀胱（大部分）。


    在正常情况下，津液在以上脏腑的共同作用下，循环往复，生生不息。如果以上功能出现失常，可导致皮肤水肿，可通过宣肺发汗法治疗。也可以导致癃闭，可用“提壶揭盖”法治之。然而，以上津液代谢失常皆为肺之调节功能不及所致。


    在本证中，咳嗽导致肺气升提太过，在津液数量及体内容积不变的情况下，其向下布散津液亦随之太过，肾虚固摄无权，膀胱失约，出现遗尿。在本证中，肾和膀胱受肺的影响，处于被动地位。因此，本证的基本病机可以概括为：1、肺升发布散津液功能太过；2、肾虚不固，膀胱失约。


    在临床上，咳嗽基本都有肺气升提的表现，为何有的出现遗尿有的不出现呢？这是因为：①、如果肺气升提并不影响到其升发布散津液功能太过，则不会出现遗尿（肺的气机与津液代谢是两个不同的方面）;②、如果肺升发布散津液功能太过，但肾和膀胱固摄有权，则亦不会出现遗尿。


    故而治疗本证有三个着眼点：


    塞源截流：将津液的上行之路断绝，则肺虽咳逆，也不会出现遗尿。可用党参、白术、云苓、炙草、半夏、陈皮等燥湿药，禁用或慎用芦根、花粉、沙参、麦冬等生津药。因津液的来路断绝，故称之为“塞源截流”。


    敛肺止咳：咳嗽消失，肺对津液的影响自然消失，遗尿自止。这是临床上大多采用的方法。常用止咳兼能缩尿的药物，如白果、五味子、诃子等，对升提肺气的药物则当慎用，如桔梗、麻黄、苏叶等。


    补肾固脬：即通过缩尿使遗尿消失，这也是临床上常用的方法，西医所谓“盆底肌肉松弛”也是着眼于此。临床多用桑螵蛸、覆盆子、山药等。


    以上治法，或单用一法或数法并用，皆可获效。


    本证中的咳嗽有虚实两端，据我临床观察所见虚多于实，多为咳嗽日久或正气虚而邪不甚实。虚证用敛肺止咳药（药如上）及润肺止咳药，如款冬花、紫菀、百部、枇杷叶等，皆可获效。实证以痰湿居多，可用前胡、白前、半夏、陈皮、云苓、炙甘草等亦可收效。对于暴咳而遗尿者，以对证止咳为要务，不必先行止尿。


    例：韩××，女，42岁。咳嗽20余天，经服药及注射药物时好时差。近几日出现咳嗽遗尿，加服吡哌酸片效不佳，故来诊。刻诊：咳嗽少痰，咳声频而低，伴遗尿，无胸闷，饮食可。舌红苔白，脉濡略浮。诊断：膀胱咳（痰湿轻证，肾虚不固）。治疗：燥湿化痰，敛肺固肾。处方：半夏10g，陈皮15g，云苓15g，炙甘草6g，款冬花15g，紫菀15g，百部10g，杏仁10g，白果6g，五味子10g，桑螵蛸6g，山药10g，生姜三片，大枣五枚为引。服三剂咳嗽大减，遗尿消失，继予上方三剂，痊愈。


    如前所述，膀胱咳乃肺气升提太过所致，某些癃闭证乃肺气升提不及所致，二者在病机和治则上可互相参照。某些癃闭证单用通利法难以取效，加入升提肺气药或发汗法可起到利尿的作用。这是因为肺升发不及，肺气对津液率领动力消失，向下布散津液不及。动力消失，尿又如何排的下呢？故有“愈利愈癃”之说。于方中加入升提肺气药或宣发毛窍药，使肺对津液的调节功能恢复正常，有了动力，小便自能顺利排出。亦即“欲降先升，提壶揭盖”之法。与膀胱咳病机相反。参照前图，就可以很好的理解了。另外，从上图中亦可以看出，咳嗽伴汗出证的病机即治法了。