解读：缺血性卒中／TIA二级预防抗血小板药物规范化应用的中国专家共识抗血小板/抗凝预防卒中的重要手段1心源性脑栓塞的预防---
-抗栓药物1心源性脑栓塞的预防----抗栓药物-W：
OAC优于ASA+Plav-A：ASA+Plav
优于ASA单用绝大多数推荐华法令，INR2.0~3.0低危一级预防患者，可阿司匹林：CHADS2<3分不能耐受或不依从者，
ASA+氯吡格雷合用！2非AF患者脑梗死的二级预防ATC荟萃分析：阿司匹林保护各种血管事件高危患者非心源性脑栓塞二级预防
抗凝VsASA2.2抗凝VS阿司匹林：NOOAC！INR>3出血，被否定！INR<1，差于阿司
匹林INR2-3：循证医学同样否定2005年WASID研究：否定抗凝在症状性颅内动脉狭窄的预防作用。随访2年,华法令
(INR2~3)VSASA1300mg类似WARSS，卒中发生与血管性死亡无差异2007ESPRIT：动脉源性脑梗死
，华法令VsASA同样否定华法令（INR2-3）的作用！2.3Aggenox?+ASAVsASAEurop
eanStrokePreventionStudy(ESPS)2Pairwisecomparisons Relativ
erisk PValue reduction波立维75mg安全性至少与阿司匹林相当ESO2008二级预防Antit
hromboticTherapyRecommendations(1/4)Patientsshouldreceive
antithrombotictherapy(ClassI,LevelA)Patientsnotrequiring
anticoagulationshouldreceiveantiplatelettherapy(ClassI,Lev
elA).Wherepossible,combinedaspirinanddipyridamole,orclop
idogrelalone,shouldbegiven.Alternatively,aspirinalone,or
triflusalalone,maybeused(ClassI,LevelA)ClassIRecommend
ations2.Oldrecommendation:Aspirin(50to325mg/d),thecombi
nationofaspirinandextended-releasedipyridamole,andclopidog
relareallacceptableoptionsforinitialtherapy(IIa,A).3.
Oldrecommendation:Comparedwithaspirinalone,boththecombin
ationofaspirinandextended-releasedipyridamoleandclopidogre
laresafe.Thecombinationofaspirinandextended-releasedipyr
idamoleissuggestedoveraspirinalone(ClassIIa,LevelofEvid
enceA).ClassIIRecommendationsClassIIIRecommendation
Theadditionofaspirintoclopidogrelincreasestheriskof
hemorrhage.Combinationtherapyofaspirinandclopidogrelisnot
routinelyrecommendedforischemicstrokeorTIApatientsunless
theyhaveaspecificindicationforthistherapy(ie,coronarys
tentoracutecoronarysyndrome)(I).ASA:effective.
IAAggenox?>ASAIAPlavix?Clopidogrel>ASAIIb -一
级观察终点:卒中复发％，两组比较9.0%vs.8.8%,HR1.01，95％CI0.92~1.11,P=0.783P
RoFESS研究结果，更支持氯吡格雷优于阿司匹林，而且较Aggrenox?更安全！作为二级预防，特别是在中国市场没有Aggre
nox?的前提下，氯吡格雷应该是唯一的优先考虑，如果经济条件允许。但并不排除阿司匹林也作为首选。ASA+Clopidogr
el>ASA弱证据，ASA+Clopidogrel>ASA弱证据，ASA+Clopidogrel>A
SAASA+Clopidogrel病变C：心源性脑梗死O：其它，及无法分类PathogenesisofICASrelatedinfarctionis
differentfromSAD,andCEPathogenesisofICASrelatedinfarct
ionisdifferentfromSAD,andCEPathogenesisofICASrelatedin
farctionisdifferentfromSAD,andCEPathogenesisofICASrelat
edinfarctionisdifferentfromSAD,andCELongtermoutcomeof
ISduetoICASOutcomeofISduetoICASorLADEssen卒中危险评分（ESR
S）波立维75mg对糖尿病患者的疗效更强波立维75mg对高危血管事件患者的疗效更强有心梗、卒中或外周动脉疾病史的患者CH
ARISMA研究“CAPRIE样队列”分析敬请批评指正！Unstableplaque(oftenwithmixedm
echanisms)A-AembolismPenetratingAocclusionHypo-flowUsual
ly+microemboliUnstableplaqueA-AembolismPenetratingAoc
clusionHypo-flow,usually+microemboliUnstableplaqueA-A
embolismPenetratingAocclusionHypo-flow,usually+microemb
oliUnstableplaqueA-AembolismPenetratingAocclusionHypo-f
low,usually+microemboliMixedmechanismsWongKS.UseofT
ranscranialDopplerUltrasoundtoPredictOutcomeinPatientsWit
hIntra-cranialLarge-ArteryOcclusiveDisease.Stroke.2000,31(
11):2641-7Riskofdeathandrecurrentvasculareventsat6mont
hsRiskatptswithocclusion>withstenosis>withoutstenosis
705casesWongKS.Long-TermMortalityandRecurrentStrokeRis
kAmongChineseStrokePatientsWithPredominantIntracranialAth
erosclerosis.Stroke.2003;34:2361-2366PettyGW,etal.Ische
micStrokeSubtypes:APopulation-BasedStudyofFunctionalOutco
me,Survival,andRecurrence.Stroke,2000;31:1062-1068Rochester
,Minnesota,1985-19891除本次事件之外的既往TIA或缺血性卒中1吸烟1周围血管病1其他心血管
病（除心肌梗死和房颤）1既往心肌梗死1糖尿病1高血压2年龄>75岁1年龄65－75岁分数危险因素或疾病
1.BhattDLetal.AmHeartJ2000;140:67–73.2.JarvisB,Sim
psonK.Drugs2000;60:347–77.临床事件的预防/年/1,000名患者(与阿司匹林对比)
137177215126156177050100150200250全体CAPRIE患者1糖尿病患者
2接受胰岛素治疗的糖尿病患者2事件发生率/1000患者/年阿司匹林氯吡格雷75mg112138指心肌
梗死,缺血性脑卒中和血管性死亡或住院的发生率CAPRIE1.CAPRIESteeringCommittee.Lan
cet1996;348:1329–39.2.JarvisB,SimpsonK.Drugs2000;60:
347–77.3.RinglebPAetal.EurHeartJ1999;20:666.临床事件的预防/
年/1,000名患者(与阿司匹林对比)152200238141172204050100150200
250300全体CAPRIE患者1(n=19,825)有缺血事件史的患者(n=8,854)有终点事件史(MI
或IS)的患者(n=4,496)事件发生率/1000名患者(平均随访时间,2年)阿司匹林氯吡格雷75mg
1128343指心肌梗死,缺血性脑卒中和血管性死亡的发生率CAPRIE先前MI先前IS先前PAD整
体队列0.512安慰剂 氯吡格雷 HR(95%&Cl) p值8.3% 6.6% 0.774(0.613,0.
978) 0.031 10.7% 8.4% 0.780(0.624,0.976) 0.029 8.7% 7.6% 0.
869(0.671,1.125) 0.285 8.8% 7.3% 0.829(0.719,0.956) 0.010
Bhattetal.JACCvol49,No19,2007384628383245氯吡格雷(75mg/日)
、阿司匹林(50～325mg/日)、缓释双嘧达莫(200mg)与阿司匹林（25mg）复方制剂（2次/日）都可作为首选的抗血小板药
物（I类推荐，A级证据）。依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗（II类推荐，C级证据）。脑动脉粥样硬化
性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷(75mg/日)（I类推荐，B级证据）。中华内科杂志20
09年3月第48卷第3期ChinJInternMed,March2009,Vol.48.No.3非高危急性
缺血性卒中患者不建议氯吡格雷和阿司匹林长期联用，除非合并有不稳定型心绞痛、无Q波心肌梗死或冠状动脉支架置入术者，可给予氯吡格雷和阿
司匹林联用(氯吡格雷300mg负荷剂量，此后75mg/日)+阿司匹林(75-150mg/日)，治疗应持续到事件发生后9-12个月(
I类推荐，A级证据)近期脑动脉支架置入术者，氯吡格雷联合阿司匹林(氯吡格雷300mg负荷剂量，此后75mg/日)+阿司匹林(75
-150mg/日)，治疗30天(I类推荐，C级证据)，然后改为单用氯吡格雷9-12个月，重新评估风险后再决定下一步抗血小板药物(I
I类推荐，C级证据)。中华内科杂志2009年3月第48卷第3期ChinJInternMed,March2009,V
ol.48.No.3祝各位贵体健康，万事如意！andingxu@gmail.comPrimaryPrevent
ionGuidelinesIschaemicStroke2008GuidelinesIschaemicStroke
2008SecondaryPreventionGuidelinesIschaemicStroke2008Specif
icTreatmentGuidelinesIschaemicStroke2008SecondaryPreventio
nPrimaryPreventionGuidelinesIschaemicStroke2008徐安定脑科学研究所
附属第一医院神经内科血小板黏附激活、聚集血细胞凝血瀑布激活血栓纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白交联纤维蛋白降解纤溶酶
纤溶抗凝抗血小板动脉粥样硬化斑块破裂－－＋国外多项研究结果综合：OAC&Aspirin疾病
治疗 RRR%ARR%AF 华法令/安慰剂 62 0.7 37一级预防
ASA/安慰剂 22 1.5 67AF 华法令/安慰剂 67 8.0 13
二级预防 ASA/安慰剂 21 2.5 40 NNT减少1次血管病/年2007WASPO，
BAFTA：老年AF，华法令VsASAAgeAgeing,2007;36:151–156
Lancet2007;370:493–503.Lancet2006;367:1903-1912不适于抗凝的
心源性栓塞，应给予抗血小板治疗（I类推荐，A级证据）中华内科杂志2009年3月第48卷第3期ChinJInternMe
d,March2009,Vol.48.No.3提高包括房颤在内的心源性脑梗死的诊断率TTE/TEE应尽早进行西
班牙：非腔梗，延时(24h)VS<24h（入院）检出率显著差异心脏多排CT（MDCT)和高清晰MR韩国对一组AIS的研究显
示，与TEE相比，MDCT可以发现更多的心内血栓和主动脉斑块病人，两者结合诊断CE的敏感性更高其他几项研究也发现多排CT或高清晰
MR技可以发现一些TEE不能发现的心内血栓和/或主动脉斑块病人连续多次ECG和Holter联合进一步提高AF检出率30d心
电监测进一步提高AF检出率徐安定，美国国际卒中大会2008急性缺血性卒中病因分型研究进展，国际循环20082.1阿司匹林
：循证医学证据2001ATC（AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ20
02;324:71–86.）（抗血栓临床试验荟粹研究）复习的数据:287项研究涉及135,000病人比较抗血小板
治疗和对照77,000病人比较不同的抗血小板方案36 38 36 9
22每1000例患者受益平均治疗时间（月）27 1 29 0.7 2
2P值<0.001 <0.001 <0.0010.009<0.001校正后
的血管事件发生率％阿司匹林安慰剂AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2
002;324:71-86LancetNeurol,2007,6:115–124NewEngJMed，200
5，352：1305-1316，1397非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中
复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代（I类推荐，A级证据）。急性缺血性卒中/TIA后应尽早启
动抗血小板治疗（I类推荐，A级证据）。如果没有禁忌症，应该长期使用抗血小板药物（I类推荐，A级证据）。中华内科杂志2009年
3月第48卷第3期ChinJInternMed,March2009,Vol.48.No.3Dienere
tal.JNeurologicalSci1996;143:1–13ER-DP+ASAvsPlacebo 37
.0% <0.001ER-DPvsPlacebo 16.3% 0.039ASAvsPlacebo 18.1% 0.
013ER-DP+ASAvsASA 23.1% 0.006ER-DP+ASAistwiceaseffecti
veforsecondarystrokepreventionaseitherASAorER-DPalone
13%16%阿司匹林+潘生丁阿司匹林P<0.05主要疗效终点：心血管死亡、非致死性卒中、非致死性心梗、大出血主要疗效终
点事件发生率（%）2010ESPRIT主要结果：卒中二级预防中，加用潘生丁优于单用阿司匹林2739例近期IS/TIA患者
，阿司匹林vs阿司匹林＋潘生丁，随访３.5年Lancet2006;367:1665–73?标准疗法总是包括阿司匹
林,同时可以包括肝素,LMWH,随机化后GPIIb/IIIa抑制剂,β受体阻滞剂,ACE-抑制剂,
降血脂药物,和/或其他由内科医生决定的治疗或干预(如PTCA,CABG).R36月后36月后单用
氯吡格雷组氯吡格雷75mg口服阿司匹林口服单用阿司匹林组入组IS?1星期<6月MI<
35天已确诊的PADR=随机化第一天第一天LMWH,低分子量肝素;GP,糖蛋白;PTCA,经皮腔内冠脉
成形术;CABG,冠脉旁路移植术1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348
:1329–1339.2.AntiplateletTrialists''Collaboration.BMJ200
2;324:71–86.平均时间:1.6年2.4氯吡格雷VsASA25阿司匹林1,2
氯吡格雷1,226%051015202419临床事件的预防/年/1,000名患者心肌梗
死,缺血性脑卒中,血管性死亡根据对CAPRIE试验和抗血小板合作研究计划进行的多元分析,阿司匹林可望每年在每100
0名患者中预防19次缺血性事件的发生1,2.与之相比,氯吡格雷可望每年在每1000名患者中预防24次缺血性事件的发生,
二者相差26%.1CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.
2AntiplateletTrialists’Collaboration.BMJ1994;308:81-106.P
<0.05已除外对阿司匹林耐受性差的患者?临床表现较严重导致早期中断治疗1.CAPRIESteeringComm
ittee.Lancet1996;348:1329–1339.2.HarkerLA,etal.DrugSaf
ety1999;21:325–335.不良反应?严重的消化道出血1颅内出血1严重腹泻1胃炎2消化性溃疡2严
重皮疹1粒细胞减少2阿司匹林(n=9,586)氯吡格雷(n=9,599)p值 <0.05无显著差异无
显著差异<0.0010.001<0.05无显著差异0.71%0.49%0.11%1.32%1.15%0.
10%0.17%0.49%0.35%0.23%0.75%0.68%0.26%0.10%Stroke.2008
;39:May.Newrecommendation:Aspirin(50to325mg/d)monotherapy
,thecombinationofaspirinandextended-releasedipyridamole,a
ndclopidogrelmonotherapyareallacceptableoptionsforinitial
therapy(ClassI,LevelofEvidenceA).AHA/ASA缺血卒中二级预防指南2008更
新内容Stroke.2008;39:May.Newrecommendation:Thecombination
ofaspirinandextended-releasedipyridamoleisrecommendedover
aspirinalone(ClassI,LevelofEvidenceB).AHA/ASA缺血卒中二级预防指南
2008更新内容Stroke.2008;39:May.Clopidogrelmaybeconsideredover
aspirinaloneonthebasisofdirect-comparisontrials(ClassIIb
,LevelofEvidenceB).Forpatientsallergictoaspirin,clopido
grelisreasonable(ClassIIa,LevelofEvidenceB).AHA/ASA缺血卒中二级预防指南2008更新内容ASAtrialsESPS-2ESPRIT2.5Plavix?VsAggenox??NEnglJMed,2008359;1287Clopidogrel+ASA+PlaceboER-DP+ASA+PlaceboPlaceboqdClopidogrel+ASA+TelmisartanER-DP+ASA+TelmisartanTelmisartan(80mg)qdClopidogrel+ASA(75mg/75mg)qdER-DP+ASA(200mg/25mg)bid2x2factorialdesigninvolving15,500strokepatients20332PtsNEnglJMed,2008359:氯吡格雷随机分组后的年数氯吡格雷卒中复发%氯吡格雷高危患者数：(0.8%)(0.4%)(7.7%)(7.9%)(0.5%)(0.5%)↑17卒中↓25缺血卒中↑38出血卒中↑4不明原因Plavix?=Aggenox?2.6波立维+ASA联用二级预防FASTER提示：单用氯吡格雷就足够，除非极高危人群（如支架、ACS等）。 |
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