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要热爱书，它会使你的生活轻松：它会友爱地来帮助你了解纷繁复杂的思想情感和事件：它会教导你尊重别人和你自己：它以热爱世界热爱人类的情感来鼓舞智慧和心灵。 —— 高尔基 本文摘自《骨折手术操作与技巧（第2版）》 患者，女，29岁。骑车时被汽车从后面撞倒，致伤右肩，由急诊入院。骨科情况：脊柱正中位时右肩较健侧低平（图 42-1），右肩肿胀，肩关节周围压痛明显，因疼痛所致患肩活动受限。右肘关节、腕关节及手指活动良好，指端血运好，桡动脉搏动良好。 手术指征的选择 1．诊断右肩胛颈骨折合并肩锁关节脱位、肩胛冈基底骨折（floating shoulder injury）。 2．病例分析X线片清晰显示肩胛颈骨折向下方移位，折端分离，肩锁关节间隙增大，肩胛冈基底骨折并向外下方移位（图 42-2）。 肩胛颈骨折有两种类型：一种是骨折线起自喙突基底内侧，占90％，因肩胛盂、肩胛颈（骨折远端）与喙突相连，在喙锁韧带作用下，骨折保持相对稳定，移位特点多为骨折端重叠、肩胛骨外缘向外侧移位以及骨折端成角移位；另一种是骨折线位于喙突基底外侧，为肩胛颈解剖颈的骨折，此时肩胛盂、肩胛颈与肩关节悬吊复合体无任何相连，骨折不稳定，在重力和肱三头肌作用下，骨折端分离明显（图 42-3A、B）。 当肩胛颈骨折合并肩关节悬吊复合体损伤时，常称之为“漂浮肩”(floating shoulder ) 。Goss 最早提出“肩关节悬吊复合体”的概念（图 42-4）。其前上方为锁骨、喙锁韧带和喙突，后上方为锁骨、肩锁关节及其韧带、肩峰及肩胛冈，为一环形结构悬吊肩胛骨。 对于肩胛颈骨折合并悬吊复合体损伤，治疗结果文献报道差异很大，我们认为复位固定肩胛颈骨折才是获得良好疗效的关键，仅复位悬吊复合体无助于肩胛颈骨折的复位和稳定，尤其是合并解剖颈骨折时。 对于本例患者，肩胛颈骨折在重力作用和肱三头肌牵拉下，骨折断端明显分离，不利于骨折愈合，同时肩锁关节分离，肩胛冈骨折移位亦非常明显，手术指征明确。 术前计划与手术技巧 对肩胛颈骨可采取肩关节后方入路。手术时可全麻俯卧位。因此例患者是女性，肩关节周围肌肉并不发达，我们取肩关节后方直切口。切口起自肩峰后角内侧2～3cm并指向腋窝后方。将三角肌后缘掀起，必要时可游离其肩胛冈止点（术后必须重建）。在冈下肌与小圆肌间隙进入显露后方肩胛颈骨折（图 42-5）。冈下肌神经支配为肩胛上神经，小圆肌为腋神经支配，手术时注意勿进入四边孔，以免损伤腋神经。 本例患者同时合并肩锁关节脱位，因此手术时切口向上延长，直达脱位的肩锁关节，以便术中复位固定（图 42-6，手术切口）。肩胛颈、肩胛冈基底以钢板固定，肩锁关节脱位以2枚螺钉固定（图 42-7，术后片）。 术后治疗及并发症 术后颈腕吊带制动，早期被动功能锻炼。6周后拍摄X线片显示骨折有愈合迹象后开始主动活动（图 42-8，体位像）。 讨论和思考 肩胛骨骨折不能是被“忽略或遗忘”的骨折。充分认识肩胛骨骨折的病理改变，是选择手术和非手术治疗的关键。重建CT的使用，为肩胛骨骨折提供了清晰的影响，可以更好地指导治疗。改良Judet入路，可以将肩胛骨后方、外侧缘、内缘以及肩胛冈骨折充分显露，有助于更好地完成复位和固定。注意保护后方肩袖组织，有效重建三角肌后1/3止点。 （黄强） 骨折手术操作与技巧（第2版） 主编 王满宜  扫描二维码 查看本书详情内容 ▲145例实战技术分享，王满宜近40年手术经验 本书摒弃以往教科书的书写方式，以病例介绍方式告诉读者积水潭创伤骨科的临床经验。本书在第1版的基础上又增加了更多有意义的病例，典型病例累计145个。读者可以通过一个典型病例联想到其他病例的治疗方法，起到举一反三的作用。本书因为是以病例介绍方式为主，所以在治疗理念和原则上与教科书的描述可能有所不同，也希望读者根据自己的实践经验分析与吸收。 |
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