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感冒病之表寒肺热证，系指肺热内蕴，复感风寒：或表寒未解，入里化热，肺热为表寒所遏，以致出现恶寒发热、咳嗽气喘、烦躁为主症的证候。 临床表现 主症：①恶寒发热，身痛；②汗出烦躁、口渴；③咳嗽气喘。 次症：①鼻塞声重，头痛；②咽喉肿痛；③痰黄黏稠，鼻煽息粗；④溲黄便秘。 舌脉：舌质红，苔白或薄黄，脉浮数或数。 辨证分析 本证因风寒客表，邪热壅肺，热被寒遏，不得透发，故形成表里寒热互相格拒的证候。风寒困表，卫阳被遏，正邪交争，故见恶寒发热，头身疼痛；寒邪外束，肺热内郁，外则鼻塞声重，内则咳嗽黄痰；内热熏蒸，则烦躁口渴；皮毛为肺之合，肺热则迫津外出，皮毛不固，故有汗出；热甚则咽痛、鼻煽息粗；热移于大肠则便秘。浮脉主表，数脉主里，表里俱重者脉呈浮数，里重于表者脉呈数象；舌红为内热，白苔为表寒，见薄黄苔者为表寒渐入于里。脉证相参，为表寒里（肺）热之证。《伤寒论》中的太阳表邪迫肺证、太阳表寒里热证等，即属此证范畴。 诊断要点 凡具备主症①、②、③；或主症①、③和次症②、③、④；或主症②、③和次症①、②、③，并均见典型舌脉者，即可诊断为感冒病表寒里热证。 疑似证鉴别 1.风寒表实证与表寒肺热证 两者的表证类同。均见风寒郁闭所致的恶寒发热，头身痛，鼻塞咳嗽等。但表寒肺热证不仅外有表寒，而且尚有肺热壅盛征象，如烦热口渴，痰黄黏稠，咽喉肿痛等，这与风寒表实证的单纯“寒”象显然不同。 2.凉燥证与表寒肺热证 凉燥即是次寒，临床表现与风寒束表类似，其症状如恶寒发热，身痛，咳嗽，或见咽痛，与本证的表寒无大差异。但燥邪伤阴，故凉燥证痰少或无痰，唇燥鼻干，皮肤干燥，显与表寒里热证不同。另外，本证有肺热壅盛之象，如咳嗽痰黄，鼻煽息粗，汗出口渴等，这些与凉燥证有明显的差异。 论治法则 解表散寒，清宣肺热。 方剂选要 1.麻黄杏仁甘草石膏汤 本方原系《伤寒论》为“汗出而喘”“无大热者”所设。由麻黄汤去桂枝加石膏组成。方中麻黄辛温宣肺平喘，石膏辛寒清泄肺热。麻黄配石膏，辛温与辛寒相制为用，既能透发腠理解表散寒，又能透热于外清肃肺气。宣散不温燥，清热不凉滞。配以杏仁宣肺降气，助麻黄止咳平喘；甘草保护胃气，调和诸药。4药合用，共奏宣肺、泄热、平喘之功。本方用于表寒里热证，可根据表寒与里热之孰重孰轻，而调整麻黄、石膏的剂量。若表寒重者麻黄量大于石膏或相等，若肺热较甚，石膏量当数倍于麻黄。但应用本方的指征应注意到，寒轻热重，咳喘气粗，口渴明显者。否则，不宜使用。 2.大青龙汤 本方即麻黄汤重用麻黄，加生石膏、生姜、大枣组成。此为太阳表寒里热证的主方。方中麻黄汤加生姜辛温发汗，以散表寒；生石膏辛寒，以清肺热而除烦躁；大枣和中，以资汗源。服药后以汗出邪散取效，犹如龙升雨降，郁热顿除，故张仲景以大青龙而命名。临证以恶寒发热，身体疼痛，汗不得出而烦躁为应用指征。由此可见，本方证其病机为表寒重于肺热，故无汗，与麻杏甘石汤的肺热重于表寒而见汗出不同。 3.定喘汤 本方是治疗肺蕴痰热，外受风寒的常用方剂。方中麻黄宣肺降气，既能定喘，又能解表；杏仁降逆平喘。两药配伍，对风寒外束所致的卫阳郁闭、肺失宣降等有宣降之功；因内蕴痰热，故用黄芩、桑白皮清肺化痰，这两组药物，是治疗表寒肺热的主要药物。另有紫苏子、半夏、款冬花降气平喘，止咳化痰，增强麻杏的宣降作用；另用白果敛肺化痰平喘，并可防止麻黄过于发散之弊；甘草调和诸药，兼以化痰。总之，本方宣、降、清三法合用，共奏宣降肺气、清热化痰、止咳平喘的功效。适应于外有恶寒发热等表证，内有咳痰气喘等里证，特别是素有痰热，屡受风寒的患者，尤为适宜。 成药简介 1.止嗽定喘丸 即麻黄杏仁甘草石膏汤的成方制剂。（方义见麻黄杏仁甘草石膏汤）。 2.儿童清肺丸 本方是治疗小儿外感时邪，内夹痰热壅肺的新型丸剂。方中用麻黄、紫苏叶、细辛、薄荷发散风寒，宣通肺气；前胡、橘红、浙贝母、瓜蒌皮、法半夏、枇杷叶、杏仁、白前止咳祛痰；紫苏子、桑皮、葶苈子泻肺平喘；生石膏、黄芩、天花粉、板蓝根清肺保津；甘草调和诸药。全方药物配伍，具有外散风寒、内清痰热的功效。临床应用本方的指征为：发热恶寒，咳嗽痰多，舌苔白，脉浮数等。 3.表虚感冒冲剂合泻白丸 表虚感冒冲剂用于感受风寒不甚，症状为发热恶风（寒），汗出，脉浮，苔白等（方义见“风寒表虚证”）。泻白丸是泻肺清热剂。方中地骨皮甘淡而寒，清泻肺中之伏火；桑白皮甘寒略苦，清泄之中保护肺阴；粳米，甘草和中清肺，并能缓急。4药合用，泻肺清热，止咳化痰，多用于因肺热而致的咳嗽气喘，痰黄而稠，脉数，舌红等症。用表虚感冒冲剂送服泻白丸，可以收到外散风寒，内清肺热的效果。 4.麻黄止嗽丸合秋梨膏 麻黄止嗽丸是解表宣肺、止咳化痰的方剂。可用于外感风寒所致的咳嗽、哮喘、恶寒、头痛等症。秋梨膏具有清肺化痰，养阴生津之功。两药合用，外可解表散寒，内可清热润肺，共奏散外寒清肺热之功效。临证可根据表寒肺热之轻重，酌情选分量。（方义分别见“凉燥证”与“温燥证”） 5.小儿肺热咳喘冲剂 本冲剂由麻杏甘石汤加大队清热药组成。方用麻黄、杏仁、甘草、石膏泄热平喘；知母、麦冬滋阴清热润肺；金银花、连翘、板蓝根、黄芩、鱼腥草清热解毒。全方具有清热解毒宣肺，止咳祛痰平喘的作用。适用于表寒轻肺热重的证候，症如发热汗出，口渴欲饮，呼吸气促，喘憋鼻煽，烦躁不安，便干尿黄，舌红脉数等。 6.小儿麻甘冲剂 本冲剂亦是由麻杏甘石汤加味而成。方内除麻杏甘石4味外，尚有黄芩清肺热，桑白皮泄肺平喘，紫苏子降气祛痰，地骨皮清热敛汗。诸味合用，共奏解表、清热、止咳、平喘的功效。凡小儿素蕴肺热，外受风寒，以发热汗出，咳喘烦躁为主症者，可用本方加冰糖冲服。 饮食疗法 1.菜头绿豆饮 白菜头1个，绿豆芽30克。白菜头切片，与绿豆芽同煎，取液饮用。 白菜头甘平微寒，有清热肃肺化痰之效；绿豆芽甘凉，清热之力较强。两物配合，力专清肺，凡表寒肺热证以肺热痰盛为主要症状者，可用本品辅助治疗。 2.青龙白虎饮 白萝卜30克，青橄榄2枚。白萝卜切片，与青橄榄煎汤代茶饮之。 白萝卜辛甘微寒，有化痰止咳定喘的作用；青橄榄甘酸涩，善于清肺解毒化痰。两物合用，可治疗痰热咳嗽。 3.脆白凉菜 海蜇皮或头60克，白菜心60克，生姜、葱、蒜适量。将海蜇皮（或头）洗净切丝，白菜心切丝，生姜、葱、蒜共为细末，5味食品共调和一起，酌加精盐，味精、醋、香油调味，拌匀生食。 海蜇皮善清肺热，与其他数味调味食用，有清肺化痰，辛散解表的功效。适用于表寒肺热之咳嗽痰涎壅盛者。 4.苏叶鱼腥草鸡蛋 紫苏叶10克，鱼腥草30克。浓煎取汁，把鸡蛋打开搅匀，用滚沸的药汁冲鸡蛋，顿服，1日1次。 紫苏叶解表散寒，鱼腥草清肺解毒，鸡蛋养阴补肺。3味合用，外散表寒，内清肺热，并有润肺功效。 其他疗法 1.针灸疗法 （1）取穴：少商、尺泽、合谷、列缺。 手法：均用泻法，少商点刺放血。本组穴位重在清泻肺热。 （2）取穴：金门、大椎、合谷、外关。 手法：均用泻法。本组穴位用于表寒不解，汗不得出，内热郁闭而生烦躁者。 （3）取穴：后溪、申脉、合谷、复溜。 手法：平补平泻，轻刺久留。用于风寒内传化热，热多寒少之证。 （4）灸法：取风门、列缺、外关、肺俞、合谷、曲池、大椎。用艾条悬灸，每穴3～5分钟。有散寒清热之效。 2.耳针疗法 取双侧气管、内鼻、咽喉、肺。强刺激，留针30分钟。 3.按摩疗法 （1）取穴及部位：大椎、风府、风池、天柱、大杼、风门、肺俞及背部两侧膀胱经。 手法：病人俯卧，先用掌擦法直擦背部两侧膀胱经，以透热为度。然后按揉风池、天柱、风府、大椎、大杼、风门、肺俞等穴，每穴约1分钟。再用三指拿两侧风池及项背两侧膀胱经，自上而下，做4～5遍，使毛发竖起，以发散解表。 （2）取穴中府、曲池、尺泽、鱼际、合谷。 手法：病人坐势。先用鱼际擦法直擦上肢内外两侧。再用三指拿法拿尺泽、曲池、合谷。再按揉中府、曲池、尺泽、鱼际、合谷。最后搓抖上肢。以清肺热。 4.拔罐疗法 （1）推罐疗法：在双侧肺俞穴及其周围薄涂一层凡士林或植物油，并在罐口亦涂少许。将酒精棉球点燃放入罐中，趁热迅速扣在肺俞穴处。待罐吸紧后，将罐体上下左右推动，6～8次，局部出现青紫色即可。 （2）水罐疗法：将玻璃火罐，装进半罐温水，用脱脂棉一小块扯成棉花绒，放在近瓶口处，用火柴燃着，迅速翻手将罐扣在肺俞穴部位（双侧），立即吸住。操作务求迅速、利落。稍有迟疑，就难以罐住，或吸力不大，容易漏水。起罐时，使病人改变体位，罐口朝上，轻按罐口皮肤，空气透入，吸力消失，罐子随手而落，滴水不洒。 （3）新罐疗法：先用酒精棉球消毒双侧肺俞穴部位，用梅花针点刺皮肤，以皮肤潮红略见血样渗出物为宜，点刺范围要小于罐口，然后拔罐。 5.贴敷疗法 咳嗽膏：瓜蒌大者1枚，川贝母50克，青黛15克，蜂蜜120克。先将川贝母、青黛混合碾为细末，再将瓜蒌（连子、皮）捣融（如系干品可碾为细末），放蜂蜜入锅内加热，炼去浮沫，入以上3味药，调和如膏。 取药膏分别摊贴于肺俞、大杼、后谿等穴，盖以纱布，胶布固定，1日1换或隔日1换。 本膏还可内服，每次6克，配合使用，取效更速。于肺热咳喘证尤宜。 验案选萃 案一 钟某，女。初诊十一月初三日。伤寒7日发热无汗，微恶寒，一身尽痛；咳嗽气喘，咳痰不畅，痰色黄，引胸腹作痛，面赤，按脉浮紧，肺气闭塞使然也，中已化热，宜麻黄杏仁甘草石膏汤加浮萍。净麻黄三钱，光杏仁五钱，生石膏四钱，青黛四分同打，生草三钱，浮萍三钱。二诊十一月初四日，昨服1剂后，汗泄而热稍除，惟咳嗽咳痰不畅，引胸腹而俱痛，脉仍浮紧，仍以前法以泄之。净麻黄三钱五分，生甘草二钱，生石膏六钱，薄荷末一钱同打，光杏仁四钱，苦桔梗五钱，生薏苡仁一两，中川朴二钱，紫苏叶五钱，自服第二方后，又出微汗，身热全除，但胸背腹部尚有微痛，游移不居。又越1日，病乃全瘥，起床如常人。 （据《经方实验录》摘编） 案二 程某，近60岁。 一日，发热恶寒，无汗，似睡非睡，不欲转侧，神倦懒言。问之再三，才勉强答云：全身疼痛，人感烦躁。有人断为少阴证，主用姜附回阳，家属犹豫不决。按其脉浮而微数，触其两胫热，我认为属大青龙汤证…… 本证属寒邪外束，阳热内郁，当用大青龙汤双解表里邪热。但又虑老人体质素弱，如发汗太过，恐导致亡阳，因此用下方： 石膏30克，麻黄、桂枝、杏仁、生姜各9克，炙甘草6克，大枣5枚。水煎，分作3次温服，每2小时服1次。叮嘱家属留心观察，如发现病者有微汗出，即须停药。 仅服2次，果全身微汗出，诸证悉除。 （据《伤寒论汇要分析》摘编） 辨治按语 本证寒热交错，表里同病，治以解表清里为法。但临床运用时，当权衡表里之孰缓孰急、寒热之孰轻孰重，施以先后轻重之治。若表急于里，寒重于热，腠理闭塞，热郁于里，则以解表为主，佐以泄热，方选大青龙汤化裁。若表寒不解，肺热壅盛，则遣麻黄杏仁甘草石膏汤外宣内清。 肺乃娇脏，喜润恶燥，不耐寒热，故处于外寒内热交困时，治疗颇为棘手。散寒宜温，清热宜寒。若发表过于温燥，易使内热更焰；清热过于寒凉，则有冰伏其邪之虞。故治疗时，不但要选准方药，其用药分量也是十分重要的。日本医界曾有“汉方之秘在于量”之语，此言虽有偏激，但用药之巧与药量关系甚为密切。特别是运用仲景方剂治疗外感急证尤为如此。否则，药量的太过与不及，都会使邪热内陷，变证丛生，故不可不慎。 作者：冷方南 |
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