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大多数急性冠脉综合征患者在行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后，症状可得到明显缓解，但随着时间的延长，部分患者因支架内再狭窄而出现病情反复，成为临床面临的一大难题。如何减少术后支架内再狭窄的发生，越来越受到关注。 本文试述冠心病PCI术后再狭窄的中医病因病机和治疗方药，以期发挥中医优势，缓解冠心病介入治疗后仍存在的相关临床症状。病因病机 冠心病PCI术后再狭窄多表现为胸痛、胸闷等症状，仍属于中医学“胸痹心痛”范畴。 1 、以虚为本  PCI治疗只是治疗冠心病的一种器械治疗手段，无法从根本上改变冠心病的病机。 内在病机并没有改变，所以PCI术后再狭窄也在所难免。且PCI术者多为中老年人，脏腑功能减退，加之久病体虚元气渐衰，心气亦逐渐亏虚；且PCI作为有创性操作，不可避免地损伤心之脉络，伤及气血，加重气虚。 相关研究结果显示[1]，冠心病PCI治疗围术期中医证候的变化规律为血瘀证减少，气虚证增加，PCI治疗对血瘀证有一定的改善作用，但对气虚证无改善作用，PCI术后气虚血瘀证最为突出。 因此，无论是否行冠心病PCI治疗，本虚始终是贯穿冠心病全过程的主要病机。 2 、心脉瘀阻为基本病机  脏腑内虚，可使气血、阴阳、津液失调，变生血瘀、痰浊等实邪，阻闭心脉，心络不通，发为心痛。内生邪实进一步加剧，脏腑阴阳气血紊乱，耗伤正气，可使心痛的病情继续发展。在这一系列的实邪当中，瘀血是最为主要的病理因素。胸痹患者阳气虚衰，无以运行气血，气血运行不利则血停心脉，以致心脉痹阻，不通则痛，发为胸痹。 PCI治疗虽然可以暂时借助外力开通闭塞血管，但患者机体内导致血瘀的根本原因仍未得到有效解决，还是有可能出现管腔的再次狭窄。 冠心病PCI术后再狭窄与中医学“心脉不通”有相通之处，其病机为血管损伤后导致“心脉不通，瘀血阻络”。 3 、痰浊、热毒合而为病  痰浊为基本病理产物之一，行PCI治疗的患者以肢体沉重、倦怠乏力、痰多气短、苔厚脉滑等症状多见。热毒是近年来才逐渐被认识的重要病理产物。PCI术后患者体内多种炎症因子及代谢产物的升高均可归于中医“热毒”范畴。 洪永敦等[2]研究认为，冠心病的证候与炎症因子有相关性，C-反应蛋白、白介素-6、肿瘤坏死因子等炎症指标可作为冠心病辨证的参考依据。 综上所述，冠心病PCI术后再狭窄基本病机为本虚标实，本虚为阳气亏虚，标实为血瘀、痰浊、热毒等交互兼夹，临床多形成实中夹虚或虚中夹实的虚实夹杂之证。 中医药治疗 1 、自拟方治疗  王颜[3]观察80例冠心病PCI术后再狭窄患者的临床疗效发现，加味血府逐瘀汤（丹参9g，三七3g，降香6g，桃仁12g，红花9g，生地黄9g，川芎6g，赤芍6g，牛膝9g，桔梗6g，柴胡3g，枳壳6g，甘草3g）能够有效降低冠心病PCI术后再狭窄的发生率，提高了PCI治疗冠心病的远期疗效，且中药毒副作用较小，临床安全性高。 牛晓亚等[4]根据冠心病PCI术后再狭窄血脉瘀阻的病机特点，予以益气活血、通瘀解毒的景七丹参饮（红景天10g，三七花10g，黄连10g，黄芪15g，丹参30g，檀香10g，砂仁12g）观察患者临床疗效、心电图及冠脉造影的变化。结果提示，景七丹参饮可有效缓解冠心病PCI术后患者的临床症状，改善心肌缺血，防治冠脉再狭窄，具有一定的临床应用价值。 李正兰等[5]认为，冠心病PCI术后血管壁的损伤必然加重局部炎症和水肿反应，表现为中医学“火热”之邪，治当活血化瘀、清热解毒，予以瘀毒清（虎杖20g，金银花15g，水蛭10g，毛冬青10g，益母草15g，川芎15g，茯苓15g，延胡索15g，生黄芪30g）联合西药观察60例冠心病PCI术后再发心绞痛的患者，结果发现，瘀毒清联合西药能明显改善患者心绞痛症状，改善心肌缺血缺氧，且能降低血液黏稠度，改善凝血水平，降低远期主要心血管事件。 2 、中成药治疗 近年研究表明，中成药在防治冠心病PCI术后再狭窄方面有明显疗效。 张新元等[6]观察160例冠脉支架植入患者6个月后再狭窄的发生率，在常规治疗基础上加用益心通络胶囊的患者，支架再狭窄的发生率明显低于对照组，两组比较有显著性差异。 车贤达等学者[7]将176例冠心病PCI治疗的患者分为对照组（常规治疗组）和治疗组（常规治疗加用麝香保心丸组），比较两组之间PCI术后的心绞痛、临床再狭窄和造影再狭窄发生人数的差异。 结果显示，治疗组心绞痛和临床再狭窄人数明显少于对照组（P<><>作者认为，麝香保心丸具有预防PCI术后再狭窄的作用。 参考文献 [1]任毅,吴瑜,张敏州,等.冠心病介入治疗围术期中医证候特征及分布规律的研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2010,8(6):639-641. [2]洪永敦,黄衍寿,吴辉,等.冠心病中医证候与炎症因子关系的临床研究[J]广州中医药大学学报,2005,22(2):81-86. [3]王颜.加味血府逐瘀汤对冠心病PCI术后再狭窄的干预效果[J].中医药导报,2015,21(17):90-92. [4]牛晓亚,赵昱,张晓苏，等.景七丹参饮干预冠心病PCI术后再狭窄41例[J].中医杂志,2012,53(17):1503-1504. [5]李正兰,王笑梅,张超,等.瘀毒清联合西药治疗冠心病PCI术后再发心绞痛疗效观察[J].实用中医药杂志,2015,31(10):916-917. [6]张新元,张林,张淑霞.益心通络胶囊治疗冠脉支架植入术后再狭窄80例临床研究[J].山东中医杂志,2014,33(3):180-182. [7]车贤达,钱琳艳,高瑞兰.麝香保心丸预防冠心病PCI术后再狭窄的临床疗效观察[J].中华中医药学刊,2008,04:765-766． |
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