来源丨医学界心血管频道
我国高血压患病率高，控制率低。根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2015）》显示，高血压患病率为25.2%。7月28日“医聊圈”邀请上海交通大学附属瑞金医院左君丽教授，讲述稳定性冠心病患者血压管理的相关注意事项。
《 中国居民营养与慢病状况报告（2015）》
 SBP/DBP每增加 20/10 mmHg，致死性冠脉事件风险增加一倍。
降压的主要目标是降低心脑血管疾病的死亡，目前研究显示SBP降低10 mmHg（DBP降低 5 mmHg），脑卒中死亡风险降低50-60%，CAD死亡风险降低40-50%。
为此2015年美国心血管协会、美国心脏协会和美国高血压协会共同发布，冠心病患者高血压治疗的科学声明。
指南介绍
指南提出年龄< 50 岁的患者，DBP是冠心病的主要危险因素；但是年龄>60岁，或者一定程度上反应为老年人的患者，SBP是冠心病更重要的危险因素。随着年龄的增长血管僵硬度不断增加，脉搏波传递速度不断加快，因此老年人SBP高为主。血压水平在一定范围内越低，心脑血管事件随之降低。
DBP的J-Curve曲线
指南进一步表明，以心血管事件二级预防为目的，高血压合并冠心病患者合理的降压目标值为＜140/90 mmHg （Class IIa； Level of Evidence B）。更低的血压目标（＜130/80 mmHg）对部分冠心病患者、既往心梗病史、卒中或短暂脑缺血发作（TIA），冠心病等危症患者（颈动脉疾病、PAD、腹主动脉瘤）可能是合理的（Class IIb； Level of Evidence B）。
而对DBP升高且存在明确心肌缺血证据的冠心病患者应缓慢降压，当DBP降至＜60 mmHg时应谨慎，尤其是合并糖尿病或60岁以上的患者。脉压增大的老年患者降低SBP时可能面临过低DBP（＜60 mmHg）的风险，临床医生应仔细评估是否存在心肌缺血症状体征（Class IIa；Level of Evidence C）。
此外，稳定性心绞痛的降压目标值为＜140/90 mmHg，更低的降压目标值（＜130/80 mmHg）对部分冠心病、卒中或TIA病史、冠心病等危症患者也可考虑。
治疗药物选择方面，β阻断剂可以用于有心梗病史的稳定性心绞痛患者，ACEI或ARB则用于有心梗病史、左室收缩功能障碍、糖尿病或CKD患者。无心梗史、左室收缩功能障碍、糖尿病或CKD合并蛋白尿者也可采用β阻断剂、ACEI或ARB、噻嗪型或噻嗪样利尿剂的联合治疗。
如过心绞痛或高血压未获控制，可在β阻断剂、ACEI、噻嗪型或噻嗪样利尿剂基础上加用长效二氢吡啶类CCB。但是联合应用β阻断剂和非二氢吡啶类CCB时需要谨慎，合用可能会增加显著心动过缓和心衰风险。
高血压患者应用抗血小板或抗凝药物并无特殊禁忌，但是对未控制的严重高血压患者接受抗血小板或抗凝药物时应尽快控制血压，以降低出血性卒中的风险。
站友：不同长效的CCB类药物降压幅度有差别么？ 左教授：有差别，二氢吡啶类钙拮抗剂包括控释片等剂型，控释片可以缓慢释放，相对来说，这种控释片降压效果好，适合老年人。如果伴有慢性CKD的患者，首选A类药物，降压效果不理想加用C类药物。
站友：单纯舒张性高血压用哪种药物？ 左教授：一般舒张性高血压常见于年轻人，首选进行非药物治疗，对于血压轻度升高的年轻患者中心动脉压不高可以不用治疗，非药物治疗3个月内血压达标可以不服用药物。药物治疗选择A类药物，伴有交感兴奋的表现，可以加用β受体阻断剂，一般不推荐这两种药物合用，但是特殊患者（心室率过快，或伴有心绞痛、心衰3级以前）可以合用。当然可以加用小剂量的α受体阻断剂，主要改善外周血管阻力，但如果收缩压不高，可能会发生体位性低血压，所以口服建议首剂量减半，睡前口服。伴有缺血性心衰的患者慎用α受体阻断剂。 |
