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松果体区病变的外科治疗成功挑战了早期前辈们的信心，直到20世纪初才有松果体肿瘤手术治疗的相关报道。松果体区外科的先驱们，包括Sir Victor Horsley，Brunner和Schloffer，都几乎没有取得成功，直到1913年Oppenheim和Krause的出现。1921年Walter Dandy在利用犬进行试验并确认安全后，采用经胼胝体入路对三名松果体肿瘤患者进行了手术治疗。 1926年，Krause报道了经幕下入路成功切除三例松果体区肿瘤，无术后患者死亡。这些成功的案例激起了探索更有效的松果体区肿瘤手术入路的兴趣，但几乎没有取得进展，多数医生更倾向于采取保守的治疗策略，直到手术显微镜的出现，这种状态才得以改变。 1971年，Stein对Krause的幕下小脑上入路进行研究，并且成功地切除了六例松果体区肿物，术后患者无一死亡，仅有轻度并发症。这一成果促使外科医生再次思考采用包括幕上入路在内的其他手术入路治疗松果体区肿瘤。
图1：大约100年前，Walter Dandy经后胼胝体入路安全切除犬的松果体腺。 诊断 松果体肿瘤患者的最常见表现为梗阻性脑积水继发的高颅压症状，例如头痛、视觉和认知障碍以及步态异常，也有可能表现为急性脑积水引起的意识下降或意识丧失，需要急诊脑脊液分流。 部分患者可能出现脑干或小脑受压症状，包括上视麻痹，眼睑挛缩、眼震和眼球分离为主要症状的Parinaud中脑背侧综合征，但很少出现由于脑积水影响下丘脑而引起内分泌功能障碍。需要指出的是，如果生殖细胞肿瘤侵犯第三脑室底部，有可能会出现尿崩症。 评估 如果患者出现急性的精神状态改变，应行CT检查来观察脑室形态，如果脑室明显扩大，则需要进行侧脑室外引流术引流脑脊液。更多关于诊断和评估松果体区肿瘤的细节，请参阅“手术入路的选择”章节。 其他补充的影像学检查包括平扫和增强MRI，评价肿瘤的增强方式、占位效应和深静脉回流系统，这些都是制定手术计划需要考虑的重要因素。 绝大数松果体区肿瘤可引起颅内静脉移位，包括推挤Galen静脉及其分支沿着肿瘤包膜周边向头端和背侧移位，而中间帆起源的脑膜瘤、胼胝体压部的皮样囊肿以及顶盖/丘脑部肿瘤倾向于向尾端和腹侧推挤静脉结构。充分认知这些静脉的解剖变异非常重要，影响到手术计划的制定。此外，肿瘤的大小、血供、与周围结构特别是与第三脑室的关系、侧方以及幕上生长程度、脑干受累程度，都会影响到手术入路和手术方法。尽管术前可以根据影像学资料估计肿瘤边界，但实际肿瘤浸润程度只能在术中得以判断。如果局部区域的血管解剖显示不清，CT血管成像和核磁血管成像、或者在某些少见的情况下导管造影有助于阐明相关的病理解剖，也可以术前对肿瘤血管进行栓塞，但是中间帆以及多数松果体区来源的脑膜瘤通常都无法进行栓塞，因为其血供主要来自脉络膜后内侧动脉，血管内途径难以到达。 实验室检查包括β人绒毛膜促性腺激素（β—HCG）、胎盘碱性磷酸酶（PLAP）和甲胎蛋白（AFP）的脑脊液测定，有助于区分生殖细胞瘤，如果AFP升高，需要考虑内胚窦瘤和未成熟畸胎瘤，β—HCG升高则提示绒毛膜癌，或者少见情况下提示胚胎细胞癌和胚生殖瘤。但是需要注意的是，未发现AFP或者β—HCG升高并不能除外胚生殖瘤和胚胎细胞癌，在开始切除肿瘤前，需要术中冰冻切片的病理学检查结果。也有一些混合性肿瘤可能同时表达两种标记物（表-1）。也可对标本进行PLAP免疫组织化学分析，但其实用价值不如脑脊液标记物。
脑脊液细胞学检查很少具有诊断价值，但在没有进一步组织活检的情况下，脑脊液中检出恶性肿瘤细胞可以指导制定必要的治疗方案。 松果体区的基础病理学 松果体区可以发生多种良性和恶性肿瘤，四种主要的肿瘤类型是生殖细胞肿瘤、松果体实质细胞瘤、胶质细胞瘤以及其他类型肿瘤，例如脑膜瘤、血管母细胞瘤、脉络丛乳头状细胞瘤、化学感受器肿瘤、淋巴瘤和转移瘤。 血管畸形较为罕见，包括动静脉畸形、海绵状血管畸形和Galen静脉畸形。 良性松果体囊肿是最常见的松果体区肿物，影像表现为边缘强化，肿物大小可达2cm，为良性病变，是具有囊性结构的正常松果体变异，周边为正常松果体实质细胞包绕，良性松果体囊肿通常无临床症状，无进展，一般不需要治疗，除非引起导水管梗阻。笔者认为在没有脑积水或者其他继发性结构异常的情况下，该类病变很少引起例如头痛之类的非特异症状。 三脑室后部和松果体区的脑膜瘤十分少见，被认为起源于三脑室顶部中间帆和松果体区的蛛网膜帽细胞。尽管脑膜瘤可以起源于三脑室内任何部位，通常情况下仅将其划分为三脑室前部和三脑室后部脑膜瘤。
图2: 显示松果体区不同病变。上方两张为松果体囊肿，注意除了边缘的薄层强化以外，没有其他异常增强。下方两张为顶盖的毛细胞型星形细胞瘤。有关其他类型疾病，包括生殖细胞瘤、松果体母细胞瘤和出血性胶质瘤，请参阅“手术入路的选择”一章。 本章主要讲述松果体区肿瘤以及三脑室后部向松果体区生长的肿瘤。 手术适应症 松果体区肿瘤通常需要先进行脑脊液引流，因为梗阻性脑积水是现有症状的常见病因。 手术是非生殖细胞肿瘤的决定性治疗方案，而全切则是治疗目标。仅根据影像学和实验室检查并不完全足以在术前明确诊断，组织病理取样是必要的，这可以确保肿瘤全切的必要性，更重要的是，可以避免不必要的全切带来的风险。有关松果体区肿瘤治疗策略的更多信息，参阅“手术入路的选择”章节。 目前对于松果体区肿瘤的评估和治疗尚无统一方案。部分外科医生倾向首先立体定向活检，如果病理检查确认需要手术，随后进行肿瘤全切，该方法可以避免不必要的开颅手术，但如果最终需要进行肿瘤切除，患者就接受了两次手术操作。 此外，松果体区肿瘤穿刺活检引起出血风险高于其他部位，其原因包括肿瘤与周围血管结构关系密切、穿刺需跨越多个软膜层面、缺乏周围组织的填充以及松果体区病变本身的出血概率较高等。 一些外科医生则倾向于对任何有症状的松果体区肿瘤实施全切，如果术中冰冻切片病理结果并不支持全切肿瘤，则采用相对保守的手术策略。此外，开放手术允许更充分的组织取样活检，这对于可能存在肿瘤性质不均一的生殖细胞瘤来说尤其重要。 对于有症状的脑积水患者，尤其是年轻的、预期生存较长的患者，推荐在内镜下行三脑室底造瘘，而不是脑室—腹腔分流，三脑室底造瘘可以避免肿瘤细胞腹腔内种植转移，而症状轻或者无症状的脑积水不一定需要治疗，因为肿瘤切除后脑积水即可解除。 内镜活检可以和三脑室底造瘘术同时进行，从而一次手术既可以治疗脑积水，又可以获取诊断用的肿瘤组织。笔者首选的松果体区肿瘤治疗流程如下表所示： 图3：推荐的松果体区肿瘤的处理流程。 良性肿瘤和非生殖性生殖细胞瘤在全切后反应良好。对于粘连紧密的肿瘤则需要进行次全切以保留深静脉结构和脑干软膜平面。 术前注意事项 通过脑室外引流或三脑室造瘘解除术前脑积水。 对严重肥胖而且颈部较短的患者，坐位有利于后颅窝手术，该体位有利于通气和静脉回流，而采用侧卧或者俯卧位时，这两个指标均会受到不利的影响。术前应做好适当准备，避免或处理静脉空气栓塞。笔者不推荐在松果体区术中常规应用神经电生理监测。
图4：对于选择性病例，术前详细评估深静脉系统很有益处。上图是一个未成熟畸胎瘤的CT血管成像，显示肿瘤向后方推挤Galen静脉及其属支（蓝色箭头），采用幕下小脑上入路肿瘤显露困难，而更适合采用枕叶经小脑幕入路。 手术解剖 松果体位于大脑中央。幸运的是，我们可以通过毗邻结构之间的间隙建立一个清晰的手术界面到达松果体肿瘤。 毗邻结构包括后连合、胼胝体和缰连合。其背侧的大脑内静脉与基底静脉汇合形成Galen静脉，然后汇入直窦。松果体区肿瘤的血供来源于脉络膜后内侧动脉和脉络膜后外侧动脉的分支，并与胼周动脉、大脑后动脉、小脑上动脉和四叠体动脉形成广泛的吻合。 松果体区有数种手术入路，关注较多的入路可分为幕上入路和幕下入路两类。相关内容将在“松果体区手术入路的选择”章节中讨论。 幕下入路分为中线入路和旁正中小脑上入路两种。幕上入路则包括枕叶—小脑幕入路、纵裂—胼胝体入路和皮质—脑室入路三种。 幕上入路适用于向幕上生长或者向侧方进入三角区的巨大肿瘤，以及静脉向腹侧移位、无法采用幕下入路的肿瘤。笔者对几乎所有的松果体区肿瘤都采用幕下入路，除非肿瘤大部分位于幕上或者肿瘤推挤静脉结妨碍手术视野。幕下入路并发神经系统后遗症的风险更小。
图5松果体区的几个经典入路。左图为幕下小脑上入路（a）和枕部经小脑幕入路（b）。右图为最常用的正中幕下小脑上入路（a）和笔者个人最喜欢采用的旁正中入路（b）。c为枕叶经小脑幕入路。（图片来自AL Rhoton, Jr）
图6正中幕下小脑上入路和枕叶—小脑幕入路对松果体区和第三脑室后部显露的比较。第一行图片显示从上方视角观察与松果体区相关的脑室内部解剖。注意穹隆体部的位置和静脉结构（右上图中穹隆被向后翻转）。第二行图片展示了枕部经小脑幕入路的血管解剖和滑车神经的位置。最下方一行图片描述正中幕下小脑上入路，静脉结构包括枕内静脉、基底静脉、大脑内静脉以及小脑中脑裂静脉（图片来自AL Rhoton, Jr）。
图7松果体区周围结构的解剖关系。正中小脑上入路主要到达小脑山顶处，旁正中小脑上入路可以到达小脑半球外侧较低的上斜面。第IV对颅神经通常位于切除范围的下缘。下方的图片显示的术中必须保留的动静脉结构（图片来自AL Rhoton, Jr）。
图8 正中幕下小脑上入路的手术视野以及通过该入路观察到的汇入Galen静脉的相关静脉复合体。该复合体包括枕内静脉、基底静脉、大脑内静脉和小脑中脑裂静脉（已切断）。Galen静脉被牵开以显露胼胝体压部（左下图），丘脑枕位于手术区域的边缘。病变通常但并不一定向前方和背侧推挤深静脉（图片来自AL Rhoton, Jr）。
图9左侧旁中线幕上小脑下入路显示的松果体区（图片来自AL Rhoton, Jr）。该入路可以更有效地到达松果体区中线，具体内容在“旁正中小脑上开颅术”一章进行探讨。 幕下小脑上入路切除松果体区肿瘤 松果体区位置深在，与周围血管结构紧密相连，对外科手术而言是一种挑战。该区域手术入路的相关讨论请参阅“手术入路的选择”一章。 开颅 更多有关初始阶段手术显露的技术细节，请参阅“正中小脑上开颅术”一章。请注意，不管体积大小，笔者通常应用旁正中小脑上入路来处理松果体区肿物。因为大多数外科医师对临床应用最多的正中入路更加熟悉，在本文中就正中入路的相关技术进行讨论。 正中小脑上开颅术的硬膜内操作 向下牵引中线小脑过程中，需要牺牲1～2根桥静脉，这一操作可能导致小脑静脉性充血，从而影响显露，应该尽量避免。
图10：可以安全地离断进入小脑上蚓静脉的小脑前中央静脉（上图）。该静脉起源于前蚓部，最终汇入Galen静脉。更多的位于脑干部位的间脑前静脉则应予以保留。前中央静脉由一层厚厚的蛛网膜包裹（左下）。随着对小脑上部蛛网膜带的解剖分离，小脑逐渐下降，松果体区和肿瘤得以暴露（右下）。
图11：笔者发现，在小脑上沿着中线天幕向松果体区进行解剖的时候，这一路径正对Galen静脉和胼胝体压部。因此可向下方和腹侧调整手术路径，以避免对间脑静脉汇合处进行盲目的解剖。
图12：进一步向下方调整手术入路。手持吸引器动态牵拉小脑山顶，暴露肿瘤，该操作可以最大程度减轻固定牵拉对周围组织的损伤，松解肿瘤包膜后方的蛛网膜。由于受到肿瘤向背侧或者侧向的推挤，深静脉往往不可见。如果术前没有对深静脉进行评估，偶尔会发现Galen静脉会位于肿瘤包膜后方或者包膜之内。外科医生在术中应该时刻关注这些静脉。
图13：后期的解剖分离遵循肿瘤显微手术的基本原则，即在肿瘤减压和血液断流后进行肿瘤包膜外分离。电凝肿瘤包膜，取多个标本送检，由于松果体区肿瘤性质的不均一性，而且缺乏可靠的术前诊断手段，因此在进行肿瘤全切之前，要求病理科医师对初期手术标本进行准确分析。在扩大切除肿瘤之前，需要等待冰冻切片病理结果，这一点非常重要。
图14：对肿瘤进行充分的减压后，分离肿瘤包膜，首先从顶盖向一侧分离，然后从小脑山顶前部向下分离，最后从Galen静脉及其属支向上分离。操作中应尽可能保留丘脑枕处的软脑膜。如果肿瘤包裹静脉，应该进行保守性切除，残留少部分肿瘤组织以避免损伤静脉。切除肿瘤后可见进入第三脑室的入口（本图由Tew, van Loveren, Keller重新绘制） 在切除良性肿瘤的过程中，如果顶盖区软膜损伤无法避免，笔者会在尽量减少顶盖软膜损伤的前提下进行肿瘤全切，这种策略会导致术后一过性的Perinaud综合征，后者可在术后一个月得到缓解。
图15：病灶切除后，被压迫的正常结构得以显示。第IV颅神经及其包被的蛛网膜与肿瘤包膜下极粘连，此时牵拉神经应该通过操作蛛网膜来完成，而不是操作神经本身。（本图由Tew, van Loveren, Keller重新绘制） 笔者切除松果体肿瘤的首选入路：一侧旁正中小脑上入路 笔者偏爱左侧旁正中幕下小脑上入路切除松果体区的绝大多数肿瘤。该入路利用向下倾斜的小脑天幕面上方的侧方路径，提供充分的手术通道，与需要跨越小脑山顶的正中入路相比，该入路可以到达位置更低的肿瘤。在中线外侧，几乎不需要离断桥静脉即可接近松果体区，外侧小脑向下倾斜，减少了固定和大幅度牵拉小脑的必要。可以经过对角线投射方向，充分显露对侧肿瘤。轻松全切巨大的松果体区肿瘤是可能的，纤维化肿瘤的切除程度则会受到限制，因为此时肿瘤与周围的神经血管结构粘连。
图16显示经左侧旁正中入路切除松果体区肿瘤的手术路径。术中可以切开天幕到达幕上区域，该入路倾斜的手术通道有可能使术者迷失方向感。
图17 左侧旁正中小脑上入路切除松果体母细胞瘤。注意左上图第IV颅神经的位置，小脑上动脉的分支被牵开。下图显示经单侧入路观察到的肿瘤后部包膜。
图18：Galen静脉被包埋于肿瘤内部。上图中残留小部分静脉周围的肿瘤组织。切除肿物之后可以看到第三脑室壁。注意经单侧小脑上入路显露的脑室方位。 其他的注意事项 应尽一切可能保留深静脉。Galen静脉可能向尾端或者后方移位，在小脑上方入路显露肿瘤的过程中遭受损伤的风险较高。
图19：丘脑枕部卒中的低级别星形胶质瘤（左上图）向后方推挤Galen静脉（右上图蓝色箭头）。由于Galen静脉被深埋在肿瘤内部，尽管术中小心谨慎在肿瘤内部辨认Galen静脉，仍然险些损伤该血管。术后影像学检查（下图）显示计划中的肿瘤次全切，肿瘤内部丘脑部分得以完整保留。这个病例再次强调了术前对影像学资料进行仔细分析的重要性。 关颅 肿瘤切除后，术区彻底止血，并清除第三脑室内的凝血块。对合硬膜瓣并且尽可能原位缝合，必要时在硬膜缺损处覆盖或缝入硬膜替代物，建议进行硬膜水密缝合。 术后注意事项 患者术后应在ICU观察24到48小时，仔细而频繁进行神经系统查体。由于手术涉及到对脑干的操作，因此术后短暂的嗜睡现象并不少见。 部分患者会出现眼外肌运动障碍，尤其是上视或辐辏运动不良，然而这些症状通常是一过性的，会在术后早期几天到几周内得到恢复。这些并发症更多见于术前存在进展性症状、接受过前期放射性治疗或者侵袭性肿瘤的患者。 术后早期常规应用类固醇，随后逐渐减量。如果患者放置了脑室外引流，而未接受永久性脑脊液分流，术后持续引流48到72小时。如果夹闭引流管后患者出现梗阻性脑积水，则需要进行永久的脑脊液分流，第三脑室造瘘术是优先选择。 后颅窝手术可引起化学性脑膜炎，可能出现的症状包括难治性、逐渐恶化的头痛、严重的恶心、呕吐、头晕、视物模糊以及颈强直。化学性脑膜炎通常具有自限性，必要时可以给予类固醇治疗。 患者应该在术后72小时内进行增强MRI检查以评估肿瘤切除情况。对于确诊为恶性生殖细胞瘤或室管膜瘤的患者，应行脊髓MRI检查以确认是否存在脊髓转移。有些外科医生会选择推迟进行该项该检查，因为术后早期组织碎片和凝血块在MRI图像上类似脊髓转移。 恶性生殖细胞瘤或松果体细胞瘤的患者需要接受放射治疗，治疗剂量为5500cGy，分割剂量为每天180cGy，其中4400cGy照射脑室系统，1500cGy照射瘤床。胚生殖瘤是对放射治疗最敏感的恶性肿瘤，肿瘤控制率可达到90%以上。对于手术全切的组织学证实为良性的松果体细胞瘤或室管膜瘤，不需要进行放射治疗。目前不推荐对恶性松果体肿瘤患者进行预防性脊髓放射治疗。如果MRI证实有脊髓种植转移，推荐给予3500cGy的照射剂量。 现已证实，化疗对恶性非生殖性生殖细胞瘤具有治疗效果，通常情况下采用与睾丸癌化疗相同的Einhorn方案，即顺铂、长春新碱和博来霉素，另外加上环磷酰胺或者依托泊苷。为了减少长春新碱和博来霉素的肺毒性，将依托泊苷与顺铂或卡铂联用，可以提高有效率。 经验与教训
*Redrawn with permission from Tew JM, van Loveren HR, Keller JT. Atlas of Operative Microneurosurgery, WB Saunders, 2001. ©Mayfield Clinic DOI: https:///10.18791/nsatlas.v5.ch07.2 原著作者: Aaron Cohen ； 编译者：唐建巍，连云港市第一人民医院，硕士研究生在读。 审校：赵贤军，兰州大学第二医院神经外科，博士，副主任医师，科副主任。 |
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来自： 程浩峰 > 《神经解剖及手术入路》
