|
一、体会 1、急性咳嗽是以肺及全身症状为重点，脉象为辅；慢性咳嗽以脉象为重点，症状为辅。 2、季节：1）急性发作：春季发病，多风热；秋季发病，多燥；长夏发病，多湿；冬季发病，多风寒。病程稍久，则可出现邪入少阳、燥邪失治、痰饮内伏、脾胃寒湿。 2）慢性迁延：冬季加重，为痰饮蕴伏；夏季加重，为阴虚痰热。 3、体位：平卧咳嗽加重，坐起好转，为痰饮蕴肺。 4、昼夜：夜间加重，少痰、咽干者为阴虚肺燥，多痰者为寒饮。早晨起床咳嗽严重，为痰饮夹肝肺气郁；日晡时咳嗽加重，为胃热、食积不化；中午咳嗽严重，为心肝火旺。 5、痰：白色泡沫痰，为寒饮；白色泡沫胶粘难吐，为阴虚饮伏；白色粘硬块状者，为阴虚肺燥；白色兼少量红色痰者，为寒痰伤及肺络；黄稠痰，为肺热。 6、脉象：1）滑者，为热痰；细数者，为阴虚生热；虚大者，为气阴两虚或气血两虚；弦者，为寒饮或肝邪犯肺；沉者，为肝肺气郁；涩者，为阳虚或气滞血瘀；濡者，为脾虚或湿盛；虚者，为肺气虚。 2）又分寸关尺与左右：两寸滑，为上焦肺痰；两关滑，为中焦脾胃痰；两尺滑，为肾虚热盛；尺大而弦者，为肾气亏损；左脉大于右脉者，为肝邪犯肺；右脉大于左脉，为气虚或气阴两虚。 7、兼喘证：1）季节：冬季喘咳发作，为寒饮内伏；夏季发作，为阴虚燥痰；春季发作，为肝郁血虚，木火刑金；长夏喘咳严重，为痰湿壅滞；四季均发作，为气阴两虚，痰饮阻滞。 2）脉象：除与咳嗽相同外，寸脉洪大无伦，甚或上入鱼际，为肾不纳气，上焦痰盛；寸关极沉，尺脉动摇，为肝脾郁结。 3）余辨证要点与咳嗽相同。 8、论治易忽略的要点 急性咳嗽： 1）有表邪，必须解表。 2）一定要分清病因、病位，再去处方用药。 3）反复不愈的原因：a.寒饮作热咳，b.肺燥未养阴，c.腹胀未理气，d.少阳未和解，e.表证未解表。 慢性咳喘： 1）慢性咳嗽多为正虚、邪实证，其虚实多少的处理是治疗的关键，必须善于处理缓急标本。 2）蛤蚧头足能损目，黑锡丹久服可引起铅中毒。 3）对于热痰用清热化痰药无效时，当佐以温化。 4）痰饮阻于胸膈，上为喘咳，心下痞坚，当治中焦。 二、常用方剂 1、急性咳嗽 1）风热客肺：首选桑菊饮加减。 2）风寒客肺：首选麻黄汤加味，可加紫菀、前胡、陈皮、款冬花；口干，加石膏。 3）肺气失宣，兼表寒（咳嗽，鼻塞，脉浮）：首选止嗽散。 4）寒饮阻肺，外兼表寒（胸闷，痰多，咳嗽，平卧及夜间睡眠加重，坐立后缓解）：首选金沸草散加减。 医案：许某，男，3岁。10天前，突然发热，咳嗽微喘。急至某院住院治疗。诊为急性支气管炎。予抗生素、化痰止咳剂中药、西药治疗10天不见好转。 审其喘咳不断，口鼻微青，发热，体温37.6℃，舌苔薄白，脉弦以左为明显。 因云：此外寒内饮，肺气不得肃降之证耳。可予旋覆花等药治之。 处方：旋覆花6克（布包煎），前胡6克，细辛1克，半夏6克，荆芥6克，茯苓3克，甘草3克，紫菀4克。 服药1剂，咳嗽、喘、发热均大减，继服2剂，诸证消失，愈。 某医问：《方剂学》云：外寒内饮者，用小青龙汤，何先生不用小青龙而用金沸草散？ 答曰：仲景《伤寒论》云：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，小青龙汤主之。” 小青龙汤者兼治心下之水饮，此证乃微饮在肺，只可从肺论治，此即所谓药要适其至所也。金沸草散诸药均肺药也，故以金沸草散加减为方以治之。 5）痰饮蕴结，邪入少阳：首选小柴胡汤加减（柴胡10~12，半夏10，黄芩10，橘红10，五味子10，干姜3，紫菀10，丝瓜络10，单位：g）。 6）燥邪伤肺：首选桑杏汤加减（脉右大于左）/麦门冬汤加减（脉沉细缓）。 7）营卫不调，脾肺气滞：首选桂枝加厚朴杏子汤加味，可加紫菀。 8）脾肺气郁，肺失肃降：首选杏苏散加减。 9）痰气交阻咽喉（梅核气状）：首选厚朴半夏汤加味。 2、慢性咳嗽 1）痰气郁结：首选金沸草散加减（胸满心烦，咳嗽痰多）/小柴胡汤加减（胸满心烦，时时叹气） 医案：何某，男，24岁。感冒后4个多月来，经常咳嗽。医诊急性支气管炎。 先用西药抗感染，镇咳3个多月无明显效果，后又以中药丸、胶囊、口服液、膏剂等治疗近2个月亦无功。 余以止嗽散、金沸草散加减一周亦无功。询之。 患者云：近曾服中药20剂矣，其药大都与朱老所处之方相仿。再询其咳嗽尤甚于夜间与中午刚刚平卧之时。 因思痰饮者下沉而阻肺。属阴，平卧时为阴位，故此时加重，治宜温阳化饮，小青龙汤可也。 刚刚处方完毕。患者曰：请你看病之前，刚刚服用某医所开的小青龙汤2剂，服药后不但咳嗽不减，反而出现烦乱心悸。 余审思再三，不得其解，不得不再求之于脉。察其脉沉弦而涩。 再问患者曰：有胸满口苦否？ 答曰：不但有胸满口苦，而且有头晕心烦。顿悟：此少阳枢机不利，痰饮内阻耳。 因忆仲景《伤寒论》云：“伤寒五六日中风……胸胁苦满……心烦喜呕，或胸中烦而不呕……或咳者，小柴胡汤主之……若咳者，去人参大枣生姜，加五味子半升、干姜二两。” 因拟小柴胡加减为方：柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，干姜4克，五味子10克，紫菀10克，丝瓜络10克。服药1剂，咳嗽大减，继服3剂，愈。 2）痰热阻滞：首选清气化痰丸加生姜3片或干姜1片/二母宁嗽丸（中成药）。 医案：苏某，女，35岁。咳嗽两个多月。先用西药治之不效，后又以中成药治之仍不效。 察其除阵阵咳嗽外，并时时感到咽喉有阻塞感，粘痰甚难咯出，口苦口干，舌苔黄白而腻，脉滑而数。 综合脉证，思之：滑数之脉者，痰火阻肺也。治宜化痰泻火。清气化痰丸加减。 处方：制南星10克，半夏10克，橘红10克，杏仁10克，川贝母10克，瓜蒌15克，黄芩10克，枳壳10克。 服药3剂，寸效未见。因思：《内经》云之寒者热之，热者寒之，乃千古不破之真理，然此证何故不效也。 又思：清气化痰丸一方均取姜汁为丸，姜汁者，辛温行散之药也，入肺之药也。痰也者，乃阴霾之物，非阳不能化，故痰火之证常于大队化痰药中酌加温化之品以化痰。 干姜者，入肺而温，善化肺中之阴寒，宜用干姜替生姜汁治之。乃于原方中加入干姜1克。服药2剂，愈。 某医问：仅用干姜1克是否太少？答曰：痰热之证仅可以辛温相佐，不可为主也，过用则热必炽，而病不除也。 3）阴虚燥咳：首选加减麦门冬汤。 久咳及肾，遇热加重，夏季加重，夜间严重，少痰，脉沉细，需肺肾双补：麦味地黄丸。 4）肺肾俱虚，湿痰内盛：首选金水六君煎加减。 5）肺脾俱虚，湿痰内盛：首选平胃二陈汤加减。 食欲不振，饥饿时咳嗽加重：六君子汤加减，加紫菀、杏仁、芡实。 6）痰阻胸膈，中枢不利：首选木防己汤加减。 医案：张某，男，50岁。今年感冒之后8个多月以来，一直反复不断的咳嗽，痰难咯出，严重影响工作。为此不得不住院两次检查治疗。 除西药外，仅只中药化痰止咳汤剂即服80多剂，然始终效果不明显。余检其方视之，大多为宣肺化痰止嗽之品，有泻白者，有止嗽者，有金沸草者种种不一。 细询其证，除咳嗽痰多难于咯出之外，并感心下痞坚不适，脉沉弦紧数。 因思仲景《金匮要略》云：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，木防己汤主之。” 尤在泾《金匮要略心典》云：“支饮上为喘满，而下为痞坚，则不特碍其肺，抑且滞其胃矣。面色黧黑者，胃中成聚，营卫不行也。 脉浮紧者为外寒，沉紧者为里实。里实可下，而饮气之实，非常法可下；痰饮可吐，而饮之在心下者，非吐可去，宜其得之数十日，医吐下之而不愈也。木 防己、桂枝一苦一辛，并能行水气而散结气，而痞坚之处必有伏阳，吐下之余，定无完气，书不尽言，而意可会也。故又以石膏治热，人参益虚，于法可谓密矣。” 又思中焦者，上中下三焦之轮轴，中焦阻滞，斡旋不能，则肺气不降，肾气不升耳。 因拟木防己汤加减：防己10克，桂枝10克，生石膏15克，人参10克，半夏10克，陈皮10克，紫菀10克，茯苓6克。 服药3剂，咳嗽次数及幅度均大减，继服4剂，诸证俱解而愈。 3、咳喘 1)外寒内饮：首选小青龙汤加减；口干，脉数，加生石膏15g。 医案：郜某，女，29岁。感冒后频频咳嗽3个多月。医诊急性支气管炎。先用西药控制感染、止咳化痰，住院40天，效果不显而出院。 出院后，又以多种中成药与汤剂治疗一个多月，仍然效果不着。 细询其咳嗽尤甚于夜间临睡之时，有时因刚躺时剧烈咳嗽而不得不采用半卧位才能逐渐入睡，且剑突之下微有痞满感。舌苔薄白，脉弦紧。 再察原用诸方，有养阴止咳者，有清化痰热者，有宣肺者，有降肺者。 综合脉证思之：仲景《伤寒论》云：“伤寒表不解，心下有水气，于呕，发热而咳……或喘者……小青龙汤主之。 近人多用小青龙汤治喘，而曹颖甫《经方实验录》则用此治咳嗽。常常一剂得愈。 又思小青龙者重在温肺兼化中焦偏上之饮，此证既有肺寒又有中焦偏上之饮，故宜之。且此证或用润药不化寒痰，或用清热不去治寒，或但用肺药而未顾及中焦，此方正合中、上二焦之证。 乃拟小青龙汤加减。处方：麻黄4克，干姜4克，桂枝4克，白芍4克，细辛3克，半夏4克，甘草4克，五味子4克。 服药1剂，咳减近半，继服2剂而愈。 某医问：何不用大剂之品治之？ 答云：久用药铒，正气已虚，再以猛剂以除邪，正气必受其害，故治以小剂。 2)痰热内蕴，风寒外束：首选定喘汤加地龙。 3)痰涎壅盛，上盛下虚：首选苏子降气汤。 4)湿痰阻于肺胃：首选二陈平胃散。胃脘痞满而冷，四肢厥冷者，加姜附桂。 5)阴虚痰热：首选麦门冬汤加减。 6)气阴两虚，痰气郁结：首选咳嗽遗尿方（柴胡6~10，当归10，白芍10，麦冬10，党参10，五味子10，半夏10，陈皮10，青皮10，黄芩10，紫菀10）。 医案：苏某，女，36岁。素有糖尿病，近一年来又患咳嗽。医诊慢性支气管炎。 先以西药治疗半年不效，后又配合中药川贝精、青果丸、消咳喘、川贝枇杷糖浆、竹沥水，以及止咳化痰的汤剂数十剂仍无明显效果。 细审其证，除咳嗽之外，并见头晕心烦，胸满背困，咳而遗尿，舌苔薄白，脉虚弦滑。 综合脉证，诊为气阴两虚为本，痰郁气结，郁而化火为标。 治拟补气养阴以培本，疏肝理气，清热化痰以治标。 处方：柴胡10克，当归10克，白芍10克，半夏10克，陈皮10克，青皮10克，黄芩10克，党参10克，麦冬10克，五味子10克，薄荷3克。 服药4剂，咳嗽停止，继服4剂，愈。 某医云：化痰止咳之药治之何故不愈？ 答曰：素有气阴两虚之故耳。 又问：为何曾用生脉散加化痰之品无效？ 答曰：生脉散加化痰之品主治在肺，而余所用方虽有生脉而却主治在肝。肝者，木也，木火刑金，肺气不降，主治在肝，不可主治其肺也，故以上方得愈，而应用生脉散加化痰之品则不愈也。 7)气阴两虚，痰湿阻滞：首选黄耆鳖甲散。 医案：尝治患者郝某，男，37岁。5年前，感冒以后即经常咳嗽，经中、西药治疗一直没有明显效果。 3年前，因工作比较劳累，日渐感到气短乏力，某院检查治疗后，确诊为慢性支气管炎，肺气肿，纤维空洞性肺结核，肺源性心脏病，冠状动脉硬化性心脏病，心肌劳损。 住院治疗一年多，不见改善而出院。出院后，又请中医治疗一年多，亦未发现明显效果。 审其除咳嗽微喘，气短乏力，心悸心烦外，并见其消瘦乏神，面色。青紫，口唇、舌均发绀，浮肿，手、臂、腿、足亦紫暗浮肿，手指呈杵状，指、趾厥冷，舌苔黄白厚腻，脉虚大弦数。按其胃脘硬满不适，深按则气短难于忍耐。 思之再三，难于措手。不得已，乃求教于前医所处之方及其服药后之疗效得失，患者乃举其要者40余尽陈之。 云：射干麻黄、小青龙加减方药后不但咳喘不减，反见口干舌燥，心悸烦乱；定喘、苏子降气大都半剂有效，再药则诸证加剧。 生脉散加味大都前一剂有效，再剂腹满气短则加；人参蛤蚧、金匮肾气药后诸证不减。亦不增加，如此等等。 再思历代医学大家医案，难治之疾尤重脉象。因云：脉大者，虚也，病进也；虚大者，气血俱虚也，气阴俱虚也；弦者，肝胆也，伏饮也，寒也；数者，热也，无发热而脉数者亦阳虚也。 脉证相参，乃阴阳俱虚，寒饮内伏。久郁化热，肝邪凌肺，五脏俱病之候也。此病补之难功，泻之难效，非重视补泻之比例难效。 因处黄芪鳖甲散加减为剂。处方：黄芪15克，地骨皮10克，紫菀10克，人参10克，茯苓10克，柴胡10克，半夏10克，知母10克，生地10克，白芍10克，麦冬10克，肉桂10克，甘草10克。 服药6剂，咳喘气短，浮肿尿少，神疲乏力俱减，食纳大增，全身紫暗之色亦稍变浅，患者因感到此方有效，求某医抄方再与7剂服之。 医云：人参补力太大，喘证不可服，应予党参；肉桂大辛大热，舌苔黄厚有热者不可服，应去之。乃将上方去人参、肉桂，加党参服之。 药进7剂，诸证加剧，再邀余诊。处方仍宗原方6剂服之。药进40剂，诸证消退七八，再以原方继服2月，果安。 8)心肾阳虚，寒水凌肺：首选真武汤加减（附子4.5，茯苓6，白芍6，白术6，生姜2片，干姜1.5，细辛0.4，五味子4.5，本证虽以阳虚为主，但阴亦亏损，所以用药时宜从小量，量多则恐伤阴液而病必不除。） 9)肾气亏损，水饮射肺：首选金匮肾气丸加味，加五味子、车前子、怀牛膝。咳喘缓解后，长期服用利肺片、河车大造丸。 ▍版权声明：本文为医友来稿，授权大象医友会发表，作者/叶应阳。如欲转载本文，请联系我们授权。 |
|
|
