ACOG（2017）：十大“分娩过程中限制干预措施的建议”要点解读

本文刊于 中国实用妇科与产科杂志

2017年7月 第33卷 第7期

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作者：单楠 黄冬妮 漆洪波

作者单位：重庆医科大学附属第一医院

关键词：限制干预,产程,分娩

近年来，随着婚育年龄推迟，超重和肥胖人群比例上升，硬脊膜外麻醉镇痛分娩增加，现代分娩人群的特点发生了明显变化。美国妇产科医师学会（ACOG）、美国母胎医学会2014年发布“安全避免初次剖宫产共识”。分娩过程中避免不必要的干预，成为一种共识。美国妇产科医师学会于2017年发布《分娩过程中限制干预的措施》的学会建议，呼吁对低风险孕妇减少干预，为孕妇提供更舒适的分娩体验。学会建议中“低风险”是指临床上无药物干预的适应证。内容包括潜伏期的产程管理、足月胎膜早破、人文关怀、常规人工破膜、分娩镇痛、产时补液、分娩体位及第二产程呼吸和用力方法等。现解读如下。

1.潜伏期：产程管理和入院时间

建议推荐：（1）产程管理应个体化，包括间歇听胎心和非药物方法减轻分娩疼痛。（2）潜伏期孕妇及胎儿情况稳定时，产妇应推荐延迟入院。同时给予产妇安慰，也可提供非药物的镇痛方法。（3）潜伏期产妇出现疼痛和疲劳时，应给予安慰支持、口服补液、舒适体位、按摩或水浴等非药物疼痛治疗方案。

解读：研究发现产妇潜伏期提前入院与产程停滞、剖宫产、缩宫素的使用增加、宫内压力导管的使用和抗生素应用增加相关。一项随机对照试验比较了潜伏期一开始就住院和活跃期住院的结局，结果发现，活跃期住院组分娩镇痛麻醉使用率减少，满意度更高，分娩时间更短。两组剖宫产率、阴道分娩率和新生儿结局方面差异无统计学意义。过去认为宫口开4 cm为潜伏期和活跃期的分水岭，现在的观点是直到5~6 cm活跃期才会开始。提示如果母胎安全，潜伏期宫口开至4~6 cm时仍可行期待治疗，不急于采取过度的干预措施。对于潜伏期未住院的产妇，建议自我照顾，可与医护人员联系，指导在家的注意事项。潜伏期产妇可能因疼痛或疲劳入院。当产妇出现明显的疼痛或疲劳时，应给予安慰支持、口服补液、舒适体位、按摩或水浴等非药物疼痛治疗方案。

2.足月胎膜早破

建议推荐：应告知孕妇足月胎膜早破（PROM）期待治疗的潜在风险。如果不存在需加快分娩的母胎因素，可给予一定时间的期待治疗。然而，B族链球菌（GBS）阳性的孕妇，产程中应及时使用抗生素并立即引产。

解读：应对PROM的孕妇进行充分的评估，慎重选择期待治疗还是立即引产方案。Cochrane综述比较了胎膜早破立即引产和期待治疗的结局，两种方案剖宫产和新生儿感染率无差异，但立即引产方案具有较低的绒毛膜羊膜炎发生率（RR 0.74；95% CI 0.56~0.97）、子宫内膜炎发生率（RR 0.30；95%CI 0.12~0.74）和新生儿入住NICU率 （RR 0.72；95% CI 0.57~0.92）。由于立即引产和期待治疗组在新生儿感染方面并无明显的差异，可告知产妇在两种方案中任其选择。另一项随机对照试验也发现，PROM时立即引产和期待治疗均可以选择，因为二者新生儿感染率和剖宫产率相近。其他随机对照试验揭示，PROM可考虑予以10 h至4 d的期待时间。但是随着胎膜早破时间的延长，感染的风险也在增加，应告知希望期待治疗的PROM孕妇其潜在风险。然而，GBS阳性的孕妇，产程中应及时使用抗生素并立即引产。

3.产程中的持续关怀

建议推荐：除常规护理之外，给予产妇持续的一对一的心理和情感关怀，可以改善分娩结局。

解读：随机对照试验发现，导乐可缩短产程、减少麻醉需求、降低手术分娩并提升分娩的感受。Cochrane综述发现，获得持续关怀的产妇剖宫产（RR 0.78；95% CI 0.67~0.91）或Apgar评分低于5分的新生儿（ RR 0.69；95% CI 0.50~0.95）减少。非药物治疗并获得持续关怀的孕妇，产程缩短（-0.58 h；95% CI －0.85 ~-0.31）和阴道分娩率上升（RR 1.08；95% CI 1.04~1.12）。教会家庭成员产程关怀的方法同样有效。一项包含600例初产妇的随机对照实验中发现，导乐对低收入、低风险孕妇可明显缩短产程和预防新生儿窒息。因此应培训分娩期的导乐人员，从而为孕妇提供一对一的心理和关怀支持。

4.常规人工破膜

建议推荐：对产程正常进展的产妇及低风险的胎儿，不推荐进行常规人工破膜。

解读：人工破膜是产程中采用的干预手段。产程进展缓慢时可单独或结合缩宫素使用。然而，常规人工破膜是否有利仍有争议。一项Cochrane综述指出自然分娩的孕妇中，人工破膜并不能缩短产程（-20.43 min；95% CI -95.93~55.06）或减少剖宫产率。与未行人工破膜的产妇相比，产妇满意度、5 min Apgar评分小于7、脐带脱垂和胎心异常的发生差异无统计学意义。一项Meta分析发现，与期待治疗比较，人工破膜联合缩宫素可缩短第一产程时间（-1.11h；95% CI -1.82~-0.41）并减少剖宫产率（RR0.87；95% CI0.77~0.99）。这些研究提示对产程正常进展的产妇及低风险的胎儿，不推荐进行常规人工破膜。

5.间歇听胎心

建议推荐：低风险孕妇可以间歇听胎心，应培训使用便携式多普勒胎心仪。

解读：采用持续电子胎心监护（EFM）能否减少围产儿死亡和婴儿脑瘫的发生率并替代间歇听胎心，一直存在争议。对于低风险产妇来说，持续电子胎心监护的广泛使用并没有改善胎儿的结局。一项Cochrane综述发现持续EFM和间歇听胎心比较，持续EFM带来更高的剖宫产率（RR 1.63；95%CI 1.29~2.07）和器械阴道助产率（RR 1.15；95% CI 1.01~1.33）。但持续EFM可减少一半的新生儿抽搐率，而围产期死亡及脑瘫发生率并没有减少。目前最大规模的RCT也提示，持续EFM和间歇听胎心比较，新生儿死亡率和4岁时婴儿脑瘫的发生率差异无统计学意义。低风险孕妇可以间歇听胎心，培训使用便携式多普勒胎心仪。

6.处理分娩阵痛的方法

建议推荐：联合应用药物和非药物的缓解分娩阵痛的方法，最大程度上满足每位孕妇的要求。

解读：有时非药物的方案比药物治疗方案对产时疼痛更有帮助。药物治疗可减轻疼痛，但不能缓解焦虑。迄今为止，分娩疼痛的评估仍然使用数字疼痛分级法（1~10级），而它的争议在于不能够客观评估复杂、多因素的产时感受。将药物及非药物的疼痛治疗方法联合应用，可帮助产科医生制定多种干预措施，最大程度上满足每位孕妇的要求。第一产程中水浴可减少疼痛。放松、针灸、按摩、经皮电神经刺激、芳香疗法或音乐止痛也被证明可缓解疼痛，但目前并未找到最有效的办法。

7.产时口服补液

建议推荐：鼓励孕妇口服补液来满足液体及热量的需求量，不需要常规持续静脉输液。

解读：静脉补液虽然安全，但限制了行动自由。可以鼓励孕妇口服补液来满足液体及热量的需求量。关于限制产时口服补液的争论主要集中于对产妇误吸呛咳的担忧。指南支持没有妊娠合并症的孕妇在产时口服适量纯净水，应该避免含颗粒物的流质食物或固体类食品。尿量评估和尿酮体是否存在可用于监测补液量。如果尿量减少或尿酮体阳性，应考虑静脉补液。静脉补液的选择及滴速应该个体化并根据产程时长来决定。尽管采用葡萄糖补液导致新生儿低血糖症发生的担忧，最近的一项RCT报道持续输注5%葡萄糖盐水，没有发现脐血pH值的降低或新生儿低血糖发生率的增加。

8.分娩体位

建议推荐：无母胎禁忌证时，产程中可频繁变换体位，从而增加产妇的舒适度并促进产程进展。

解读：自然分娩的过程中，孕妇已经有许多不同的体位的推荐。尚不能确定哪种是最佳的分娩体位。虽然常提倡仰卧位，但该体位容易出现仰卧位低血压和胎心减速。因此，对大多数产妇来说无需强制或禁止使用某些体位。一项Meta分析指出，第一产程中，站立体位相对于其他体位，可缩短大约1 h 22 min的产程时间（-1.36 h；95% CI -2.22 ~-0.51）,效果好于人工破膜和缩宫素静脉滴（-1.11 h），减少剖宫产率（RR 0.71；95%CI 0.54~0.94）。Cochrane综述发现，第二产程采用站立或侧卧位可减少胎心异常发生率、会阴侧切率和手术分娩率（RR 0.78；95% CI 0.68~0.90） 。但是也发现站立体位Ⅱ度会阴裂伤率（RR 1.35；95% CI 1.20~1.51）和产后出血发生率增加（RR 1.65；95% CI 1.32~2.60） 。因此，无母胎禁忌证时，产程中可频繁变换体位，从而增加产妇的舒适度并促进产程进展。

9.第二产程用力的方法

建议推荐：如特殊情况，无法指导产妇呼吸时，可采用开放性呼吸（不屏气）。目前开放性呼吸和Valsalva呼吸（屏气呼吸）对比数据有限，可鼓励产妇使用其偏好的屏气呼吸方式。

解读：第二产程时，通常医生会鼓励产妇每次宫缩时采用长屏气用力（如Valsalva呼吸）。然而，如特殊情况，无法指导产妇呼吸时，可采用开放性呼吸。Cochrane综述发现，第二产程中，随意呼吸和Valsalva呼吸法在产程时间、器械阴道助产率、剖宫产率、会阴侧切率、会阴裂伤率、新生儿窒息率或新生儿入住NICU的发生率差异均无统计学意义。有研究提示Valsalva呼吸法可能导致产后3个月尿代动力学的异常。目前开放性呼吸和Valsalva呼吸（屏气呼吸）对比数据有限，可鼓励产妇使用其偏好的屏气呼吸方式。

10 .硬膜外麻醉初产妇立即或推迟用力分娩

建议推荐：使用硬膜外阻滞麻醉的初产妇，第二产程开始时可给予1~2 h的休息时间。

解读：宫口开全后硬膜外阻滞麻醉的初产妇，休息一定的时间可促进胎儿被动旋转和下降，同时为产妇后面的屏气用力储备体力。2项Meta分析指出推迟用力1~2 h，可延长第二产程大约1 h，但可减少产妇20 min的屏气用力。Cochrane综述发现，推迟用力或立即用力在会阴侧切率、会阴裂伤率、新生儿窒息率或新生儿入住NICU的发生率比较差异无统计学意义。一项大样本的回顾性分析发现，推迟用力≥60 min，可增加剖宫产率（AOR1.86；95% CI 1.63~2.12）、器械助产率 （AOR1.26；95% CI 1.14~1.40）、产后出血率（AOR1.43；95% CI 1.05~1.95）和转诊率（AOR 1.51；95% CI 1.04~2.17），但并不增加新生儿不良结局。这些研究提示，使用硬膜外阻滞麻醉的初产妇，第二产程开始时可给予1~2 h的休息时间。

参考文献：略