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病例介绍： 男性，58岁，北京某三甲医院肾内科维持性透析患者，维持性血液透析一年，近期半年出现四肢麻木、如针刺样改变、以下肢为重，见风加重，饮食欠佳、睡眠差、大便每天一次，大便出头干，频频如厕不得解，小便每天600毫升左右，怕热出汗，汗出为上半身为重，舌体胖厚，舌尖稍红，中有直沟，边有瘀斑，苔白腻，脉沉细而弱。本病患者诊断尿毒症性周围神经损害。大家看看如何辨识？ 本病诊断：尿毒症性周围神经损害。中医辨识：慢性肾衰并痹证，病机：脾肾阳虚、虚阳浮越、虚寒血凝。 治则方药：天雄散合暖阳汤合龟鹿二仙胶加减， 处方如下：制附子12克（二诊加量至20克）、鹿角胶15克、鳖甲15克、桂枝20克、熟地黄40克、生白术60克、肉苁蓉30克、防风20克、秦艽20克、知母15克。一诊七付，颗粒剂冲服，每次200毫升开水溶解后服用，下肢感觉明确性缓解、大便得通，怕热出汗、睡眠等症状好转。今日复诊：制附子加量至20克、白芍20克，七付，继续服用。 按：本病讨论关键点：脾肾阳虚、虚阳浮越、血虚寒凝。所有证候都与关键病机偶联是关键。本例患者的讨论重在浮阳为关键要素。龟鹿二仙胶：鹿角、龟板、人参、枸杞子。之意加减去龟板，因为我院药房暂时缺货，人参与枸杞子，用大剂量熟地替代温肾填精。天雄散：乌头制附子替代，龙骨用鳖甲替代。正好符合叶天士手法：浮阳已候当以甲类潜之。 讨论： 沈劍剛-香港大學：@李建民肾病_北京市中西医结合医院 你從表觀症候如何判斷為浮陽上越? 李建民 教授：首先回答沈老师：第一点个人观点尿毒症患者出现，中医辨识脾肾阳虚之候为学术观点，为核心病机！第二点患者出现一切症候均围绕脾肾阳虚之候展开。三浮阳症候：身热汗出上半身多见、大便出头干、频频如厕为虚像。第三舌体胖厚，舌尖稍红，中有直沟，边有瘀斑，苔白腻，脉沉细而弱。舌象、脉诊为辅助诊断依据。 李建民教授 ：其中舌尖稍红，虚阳上越，烁伤心阴之候。 沈劍剛-香港大學：@李建民肾病_北京市中西医结合医院 我一開始也是如此認為尿毒症之本為脾腎陽虛，然標之象實然斷之浮陽上越 李建民教授：尿毒症的患者大多数都是以脾肾阳虚之候展开的中医核心病机。脾肾阳虚之候：脾肾气虚阳虚之侯本证所见腰酸膝软、畏寒怕冷、夜尿多、小便清长、性欲淡漠、大便稀溏、舌淡苔白、脉沉迟。脾肾阳虚之变证所见六大变证。胸闷心烦（浮阳扰心）、头晕多梦或失眠（浮阳扰神）、肢体浮肿（水湿泛滥）、心慌气短（水气凌心），胸水、心包积液、腹水（痰饮水湿凝聚）、浮阳外越：身热汗出。 |
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