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古莉:显性预激房室旁路的体表心电图的定位·365医学网

2017-08-24  str08
正常情况下,房室结-希普系统是房室之间电激动唯一的传导通道。预激综合征患者房室间除有正常的传导系统外,还存在异常附加的房室传导束(又称为旁道或旁路),来自心房的激动可通过正路和旁路两条途径同时下传心室。由于旁路特殊的电生理特性,经旁路下传的激动可较早的到达心室,使部分心室肌或全部心室肌提前除极,由此形成的特征性心电图改变称为心室预激。
  另外,由于旁路的存在未激动在房室之间折返创造了条件,故易形成房室折返性心动过速。临床上将心电图呈心室预激表现,并伴有阵发性室上性心动过速发作者称为预激综合征。然而,有些阵发性室上性心动过速患者,平时心电图不表现有心室预激,但电生理检查发现有逆向传导的房室旁路,也属于预激综合征。
  旁路:在正常的房室结—希氏束—浦肯野传导纤维系统之外,连接心房或房室结与心室的异常肌束。绝大多数旁路跨越房室瓣环。
  旁路是由于胚胎发育过程中残存的房室间肌束未能完全退化所致。房室旁路可出现在环绕房室环(除主动脉根部)的任何部位,多数位于左侧游离缘,一个患者可存在一条或多条房室旁路。
  旁道的分类(依据连接部位):房室旁道、心房—希氏束旁道、希氏束—束支旁道等。
经典旁路的特点:
  1、传导速度快,无文氏递减传导,呈全或无传导;2、80%旁道可双向传导,15%仅逆向传导,5%仅顺向传导。
预激的物质基础
  旁路的本质:胚胎期心脏发育过程中,房室之间纤维分隔不完全,致使有残存的心肌束通过纤维隔。
  旁路与正常房室结组织有不同的电生理特性,而与普通心肌类似,属于快反应纤维,具有兴奋性和传导性。
预激图形形成的原理
  典型旁路的传导速度同普通心肌,没有递减传导,也就没有房室结传导速度延缓而形成的房室延搁。
房室旁路的类型:
  显性旁路:双向传导是房室旁路的典型特征。前向传导在窦性心律是即显示心室预激,逆向传导长参与房室折返性心动过速。
  但多数房室旁路却不是典型的显性房室旁路,其前向传导可为间歇性、潜在性、或无前向传导能力仅能单向逆行传导。
W-P-W综合征的常见类型
  显性典型预激:心电图呈典型心室预激表现表现。
  间歇性预激:房室旁路的前向传导表现为间歇性,心室预激心电图间歇性出现。心室预激的出现于心电周期的长度有关,心率慢时或在早搏后的一至数个心搏显示心室预激。临床电生理检查证实系房室旁路前向传导功能较差所为。
W-P-W综合征的常见类型:
  隐匿性预激:旁路无前向传导能力,冲动只能循此作逆向传导(隐匿性旁路).心电图始终不出现心室预激,在发生房扑或房颤时,也不会引起快速心室反应。但这种单向阻滞为激动在房室之间形成折返提供了有利条件。易房室折返性心动过速是其临床特点。
特殊类型的预激
  短PR综合征(L-G-L综合征)
  –表现:PR缩短,而无Δ波
  –物质基础:可能为
  房-希氏束旁路(James束)
  房室结内存在传导速度相对较快的传导途径
  有明显Δ波,但PR不短,有的甚有延长
  –物质基础:Mahaim纤维
变异性预激综合征
  从房室结至心室肌的旁路纤维(结-室)旁路和从希氏束至心室肌的旁路纤维(束-室)旁路,二者即为传统的Mahaim(马海姆)纤维,其导致的心室预激称为Mahaim综合征,又称为变异性预激综合征。
  心电图特点  ⑴P-R间期正常或延长。⑵QRS波群起始部有预激波。⑶ QRS波群时间延长或正常。⑷可伴有继发性ST-T改变。⑸常有心动过速发作。心动过速发作时QRS波群形态类似左束支阻滞图形
心电图与房室旁路的关系
  不同位置的房室旁路,可引起不同表现的心室预激波,并且对QRS波群形态产生影响。根据心电图表现可大致推测出旁路所处位置。
  传统的旁路定位是Rosenbaum(罗森巴姆)按照胸导联预激波及QRS波群主波的方向提出的分型,较为粗略。自开展了W-P-W综合征的手术及经导管射频消融治疗后,对房室旁路的要求更加精确。
Rosenbaum(罗森鲍姆)分型
  ⒈A型  在V1-V6导联中预激波都是正向,QRS波以R波为主。
  ⒉B型  预激波在V1-V3导联中为负向或正向,QRS波群医S波为主,V4-V6导联预激波和QRS波都是正向。
  ⒊C型 后有人把V5-V6导联的QRS波群表现以S波为主者称为C型。
  Giraud(吉劳德)推测
  A型反映左房室间有旁路,左心室后底部预激。
  B型反映右房室间有旁路,右心室侧壁预激。
  Rosenbaum(罗森巴姆)分型简单易行,可粗略的反映旁路的位置,故仍沿用至今。
Lindsay定位标准:
  Lindsay(林赛)根据心电图表现将显性预激的房室旁路分为以下5个部位,经外科手术证实与解剖位置基本相符。
  ⒈左侧壁旁路  相当于C型W-P-W综合征。V1-V3导联QRS波群主波向上为主。I、aVL导联预激波负向,II、III、aVF导联预激波正向。电轴 60°- 120°。
  ⒉ 左后壁旁路 相当于A型W-P-W综合征。V1导联QRS波群主波向上为主,偶尔等向。但V2、V3导联QRS波群主波总是向上。 I、aVL导联预激波正向, II、III、aVF导联预激波负向电轴0°--90°.
  后间隔旁路  V1导联QRS波群主波一般为负向呈rS型,V2-V3导联QRS波群主波以向上为主。I、aVL导联预激波正向, II、III、aVF导联预激波负向,电轴0°--60°
  右侧壁旁路 相当于B型W-P-W综合征。V1-V3导联QRS波群主波向下为主。I、aVL导联预激波正向,II、III、aVF导联预激波负向。电轴-30°--60°。
  前间隔旁路  V1-V3导联QRS波群呈负向。I、aVLII、III、aVF导联预激波均正向,电轴0°- 60°
Gallagher定位标准:
  Gallagher(加拉格尔)根据心外膜标测和手术治疗经验,提出了房室旁路常见的10个部位,并对照心电图QRS波群0.04s处预激波的方向,总结出推测房室旁路位置的方案。
  显性旁路体表心电图能定位的前提
  预激要充分:至少有2个以上的相邻导联QRS间期0.12S,起始部有明显Δ波
  患者有且仅有1条旁路
旁路定位的原理
  旁路在心室的插入点(即旁路与心室的连接点),对于心室来说,就相当于一个异位起搏点。心室在该点最早激动,然后向其它部位扩布。因而产生Δ波的向量应从该点指向与其相对应的部位。
旁路定位的原理
  物理原理
  –对向探测电极的向量,在电极上记录到的是向上(正向)的波形
  –背离探测电极的向量,在电极上记录到的是向下(负向)的波形。这是对单极记录电极而言。
旁路定位的原理
  当由2个探测电极共同组成一个导联时,导联本身也具有方向,即由负极指向正极。此时,与导联方向相同的向量,记录到的是向上的波形;与导联方向相反的向量,记录到的是向下的波形。
判断依据
  理论上应以Δ波(QRS起始前40ms)的方向为标准。但实际上,如果预激不充分,则Δ波并不明显,方向也就无从判断;而如果预激充分,则Δ波的方向就与同导联的QRS主波方向相同。因而,典型预激,只要预激充分,只要以QRS主波方向作为判断的依据即可。少数条件下,还要结合看Δ波的方向。
规律(一)
  V1分左右
  –如果V1为右束支阻滞图形(QRS主波向上),称A型预激,提示为左侧旁路;
  –如果V1为rS或QS图形(左束支阻滞图形,主波向下),称B型预激,提示为右侧旁路
  –但后间隔旁路有时难分左右
规律(二)
  II、III、avF导联(下壁导联)分前后
  –如果这三个导联的QRS主波方向向上(又称电轴下偏或右偏),提示旁路位置靠前;
  –如果这三个导联的QRS主波方向向下(又称电轴上偏或左偏),提示旁路位置靠后
  —因为对于房室环来说,前就是上,后就是下
规律(三)
  I、avL导联为左侧导联。
  –如果I、avL导联QRS主波向上,提示旁路位于二尖瓣环或三尖瓣环的右侧,即右侧游离壁或左侧间隔部
  –如果I、avL导联QRS主波向下,提示旁路位于二尖瓣环或三尖瓣环的左侧,即左侧游离壁或右侧间隔部
右侧旁路的进一步定位
  如果V1导联呈QS型,而Δ波不明显或为负向,则以右间隔部旁路的可能性大;如果V1导联呈rS型,而Δ波明显宽大,则多为右侧游离壁旁路
  avR导联呈QS型,以右侧游离壁的可能性大
  对于右间隔部旁路,分前后主要看II、III、avF。
  对于右侧游离壁旁路,分前后时,除了看下壁导联外,还可看胸前导联的移行区(即从R/S<1过渡至R/S>1的区域)。一般旁路越靠后,移行越早(如V1或V2);旁路越靠前,移行越晚(可在V4之后)——这用综合向量的概念也很容易解释,因为R/S=1的区域,表明向量的方向恰与该导联垂直。
左侧旁路的进一步定位
  对于左侧旁路,要区分是游离壁,还是间隔部旁路,主要看I、avL导联。
  –如果I、avL导联Δ波明显,与QRS主波均向上,提示为间隔部旁路
  –如果I、avL导联Δ波不明显,或者为负向波,则提示为游离壁旁路可能性大
  区分了间隔部与游离壁后,要区分前后,则主要看II、III、avF导联即可
  V5、V6的QRS主波向下,提示为左侧游离壁偏前旁路。
根据体表心电图推测旁路的位置
须注意的几个问题
  左侧旁路的预激程度往往不如右侧旁路充分
  左侧后间隔旁路与右侧后间隔旁路的心电图表现很类似,有时难以区分
  电生理学家发现,多数后间隔旁路是从右房指向左室,因为室间隔比房间隔更偏向右侧
  左侧前间隔一般没有旁路分布,因为此处是二尖瓣环与主动脉瓣环的共同骨架,一般不可能有心肌长入
流程:
  首先看V1,分左右
  再看II、III、avF,分前后
  其次看I、avL,区分间隔部或游离壁(对于A型预激而言)
  如果为B型预激,再看移行
  对于A型预激,可参看V5、V6,排除左前侧旁路
应用体表心电图进行定位的局限
  当不同的导联提示结果有冲突时,须全面衡量,综合评价
  规律是相对的,经常有体表心电图的定位与心内电生理检查结果在精确定位上的不相符之处,应以心内电生理检查结果为金标准。产生误差的原因很多,可以解释的原因即有
  –钟面定位的原则,是假定患者的房间隔与室间隔平面与矢状面的夹角是45度,如果患者心脏有转位,则必然有误差。
  –综合向量的概念,是假定心肌组织自最早激动点向邻近部位的传导是同心圆、匀速扩布的,且各部分心肌组织的厚度相同。这显然是一个理想的模型,而患者实际心脏的解剖结构一般都会有一定的变异。此时结果的判断也会有误差。
  通常情况下,体表心电图能大致区分左、右侧和前后即可,不必追求更精确的钟面定位。
应用体表心电图进行定位的局限
  尽管人们依据心电图表现为判定房室旁路的位置作出了许多尝试,但常因预激程度较轻、多旁路的存在、同时存在心肌梗死或心室肥厚等情况,使得对房室旁路的精确定位仍然较困难或只能大致推测旁路的位置,最精确的定位仍然依赖于心内膜标测定位。不过,随着导管射频消融技术的大量开展,必将使常规心电图对W-PW综合征的旁路定位方法得以不断改进和发展。
其它条件下的预激
  间歇性预激
  –即旁路的前传功能在不同时间,有较大的变异性,有时预激很明显(如在较长的间歇后),有时可完全没有预激(如心率较慢时)定位以预激充分时为准。
  房颤并旁路前传
  –此种情况也可见于房扑或房速并旁路前传,即起源于心房的快速性心律失常并旁路前传。
  –此时无法看PR间期。定位只看QRS主波即可
隐匿性旁路
  定义:患者存在旁路,但旁路在窦性心律时无前传功能,故而没有预激的表现,只在心动过速时参与心动过速的折返
  定位:主要看心动过速时的P波形态。例如,V1导联的P波如果为正向,提示为左侧旁路;如果V1导联的P波为负向,提示为右侧旁路。原理仍以向量的方向来解释——在解剖上,右房在右前,左房在左后
  由于 P波的波幅小,形态易变,隐匿性旁路较难进行精确定位,主要依赖心内电生理检查结果进行定位。
预激与室性心律失常的关系
  正如前所述,由于旁路在心室的插入点,即相当于心室的异位搏点,因而显性旁路的定位原则,基本上也适用于起源点在心底部(即心室的高位,房室环附近,如心室流出道部位)的局灶性室性心律失常的定位。
  当然,室性心律失常不可能仅局限于瓣环部即心底部,但其它部位的室早或室速,一样可以通过综合向量的概念,结合体表心电图的形态,作出大致的定位。

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