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Immediate dentin sealing improves bond strength of indirect restorations 即刻牙本质封闭提高间接修复的粘接力 Highly cited 175 高频引用 Pascal Magne, DMD, PhD,a Tae Hyung Kim, DDS,b Domenico Cascione, CDT,cand Terence E. Donovan, DDSdDivision of Primary Oral Health Care, University of Southern California, School of Dentistry,Los Angeles, Calif J Prosthet Dent 2005;94:511-9 文章导读： 不知大家在临床中进行修复体的最终粘接时有没有注意到一个问题，涂完粘接剂到底要不要先进行光固化？有的大夫是先对粘接剂进行光固化然后再涂树脂水门汀，最后戴上修复体后再光固化，但是这样会产生一个问题，那就是这一层粘接剂的厚度会影响修复体的最终就位。而有的同行习惯粘接剂不先光固化，等涂完树脂水门汀以及修复体戴入后一起光固化，那么这个会产生另一个问题，那就是没有聚合的牙本质中的胶原纤维网在修复体戴入的压力下容易塌陷，使得粘接力下降。那么这个矛盾怎么解决？即刻牙本质封闭（IDS）应运而生！ 文章内容 研究目的Purpose 探究即刻牙本质封闭IDS与延迟牙本质封闭（DDS）相比，二者牙本质的微拉伸强度是否存在差异，以此来论证即刻牙本质封闭是否能够有效提高间接修复体的粘接强度。 试验材料及方法Materials and Methods 该研究将15个新鲜拔出的人体磨牙，分成3组每组5颗牙齿，所有组均使用全酸蚀，3步法酸蚀冲洗涂布牙本质粘接剂（DBA）（OptiBond FL，Kerr），三个组别分别是： 试验样品的处理与微拉伸： 所有牙齿都准备用于微拉伸粘接强度试验。将样品储存在水中24小时。选择每颗牙齿的11根条（0.9 X0.9X11 mm）进行试验。用Kruskal-Wallis检验分析粘接强度数据（MPa），并使用Mann-Whitney U检验（α = 0.05）进行比较。使用扫描电子显微镜（SEM）分析评估样品的断裂模式。 [Dr. Luo 注解] 微拉伸试验：微拉伸是将上图中的切条放在仪器上对切条的两端实施拉力，拉力逐渐增大，切条会在粘接处发生断裂分离，而微拉伸的的两个数据特别重要，第一是断裂发生时拉力的大小，这将直接反应粘接强度的大小；第二是断裂发生的位置 ，我们将在后面的数据分析中谈到。 试验结果及数据分析Results and Data Analysis 一.Optibond FL微拉伸强度值 IDS与Control结果相似，平均微拉伸强度分别在55.06Mpa和58.25 MPa，差异不具有统计学意义，二者的值明显大于DDS（11.58 MPa），差异具有统计学意义。 二、断裂模式的显微镜下及扫描电镜下评估 显微镜下断裂模式的分布结果 IDS与Control二组的断裂模式主要分布在粘接界面（粘接剂层）以及牙本质混合层；DDS几乎全部发生在粘接界面（粘接剂层）。 断裂面SEM电镜分析 对于Control和IDS样品，断裂同时发生粘接剂层以及牙本质混合层。对于DDS标本，断裂通常在混合层顶端（无牙本质小管及树脂突）以及粘接剂层。 注：牙本质粘接力最主要来源于混合层的树脂突的机械嵌合。 完整切条的SEM电镜分析 Control和IDS组有3-5mm厚的良好组织的混合层。对于DDS，混合层与上面覆盖的树脂呈现明显的断裂带。 讨论 Discussion 本研究的结果推荐使用OptiBond FL进行即刻牙本质封闭。
首先，新鲜切割的牙本质是用于粘结的理想基质。 与新鲜切割的牙本质相比，模拟各种临时粘接剂导致牙本质污染时，可发生粘接强度的显着降低。在实践中，新鲜切割的牙本质只有在牙体预备后以及印模制取前才能呈现。 其次，粘接剂DBA的预聚合导致粘接强度提高。 在评估DBA粘结强度的研究中，渗透性树脂和粘接剂层通常先聚合（预聚合），然后放置复合树脂增加层，与DBA和覆盖的复合树脂同时聚合相比，能够提高粘接强度。 这些结果可以通过由复合树脂或修复体的压力引起的未聚合的牙本质 - 树脂混合层的塌陷来解释，这种现象与在本研究中SEM观察DDS组粘接强度受损结果相关。 预聚合DBA与复合树脂的应用相容;然而，当在间接粘接修复体的正式粘接期间应用时，预聚合粘接剂树脂会引起几个问题。聚合DBA厚度可以根据表面外形变化，在预备体平滑的凸面上平均为60〜80μm，凹凸表面（如边缘倒角）可高达200〜300μm。因此，应用并且在间接复合树脂或瓷修复体之前立即聚合DBA可能会干扰修复体的顺利戴入。所以建议在修复体就位之前，粘接剂树脂保持未聚合，这是本研究中DDS组进行模拟的。在这种情况下，在复合树脂放置过程中，复合树脂的压力可能会导致脱矿牙本质（胶原纤维网）的塌陷，从而影响粘接剂界面的粘接力。DDS组混合层顶部的明显间隙是可见的。粘接层变薄至少小于40μm，理论上可以在放入修复体之前进行预先聚合;然而，由于甲基丙烯酸酯树脂显示出高达40μm厚的阻聚层，所以如果DBA过薄会由于阻聚层的存在而阻止光固化DBA的聚合。 如果在暴露的牙本质表面立即封闭，所有上述问题都可以解决; DBA在完成牙齿预备后直接应用和聚合，已被证实能产生优良的粘结强度和较少间隙行成。 第三，IDS使得无应力的牙本质粘接力增加。 牙本质粘结强度随着时间的推移逐渐发展。在直接放置的树脂修复体中，因为覆盖的复合树脂收缩和随后的咬合力，粘接力较弱的早期牙本质粘接风险很大。然而，当使用IDS和间接粘接修复体时，由于修复体的延迟放置和延期的咬合负荷，牙本质粘接力可随时间增加，残余应力可以消散，Dietschi等学者证实这可以提高修复体的长期稳定性。 最后，IDS在临时修复阶段保护牙本质免受细菌微渗漏和牙本质敏感。 基于临时修复体可能会存在细菌微渗漏，随后导致牙本质敏感性的事实，Pashley等人提出在牙体预备期间封闭牙本质。鉴于获得密封和稳定的临时修复体的很难，所以使用粘结瓷修复体时，这一想法更为有用。体内研究证实了不同前处理剂能够在制备瓷贴面时防止牙本质敏感和细菌渗透。 聚合的粘接剂对口腔液体环境的潜在暴露，表面液体的吸附可能损害现有固化粘接剂和新修复体之间的粘结。考虑到本研究的结果（组IDS与C组），2周的临时修复期似乎并不影响粘接，这可能由剩余的自由基，范德华力（分子间力）和微机械锁合的共同作用而产生的结果。事实上，对于IDS组修复体戴入之前，现有的粘接层被微小的颗粒喷砂打磨而精心清洁。用粗糙的金刚砂车针在低速下进行表面粗化或者用浮石粉进行进行表面处理也可以提高封闭牙本质的粘接力。在正式粘接时，整个预备体表面可认为是没有牙本质暴露，H3PO4酸蚀（30秒），冲洗，然后干燥，涂布树脂粘接剂。此时，不需要对粘接剂预聚合，因为它会影响修复体的就位。 该方法的成功也可能归因于牙本质粘结系统，特别是含有填料的粘接剂。 OptiBond FL（Kerr）由于其能够形成一致均匀的层以及与最终的复合树脂的粘结性而特别适用于IDS。尽管提倡更简便的粘接流程，但最近的数据确认常规的全酸蚀三步法（酸蚀和冲洗粘接技术）仍然表现最为有利，并且在长期内是最可靠的。特别是对于后牙粘接修复体，OptiBond FL既可以形成牙本质混合层又可形成低弹性模量的衬底（能够使得应力吸收）能显着改善牙本质的适应性.然而，没有数据表明IDS不能成功应用于其他粘接剂系统。 如果使用不含填料的树脂粘接剂，则推荐在粘接面衬一层流动树脂。 在临时修复阶段必须小心，因为封闭的牙本质表面有可能和树脂临时冠与水门汀粘接在一起。因此去除临时冠将会很困难。在制作临时修复体时，必须用分离剂（如凡士林）严格隔离预备体。因此，建议临床医生考虑间接制作修复体，避免采用树脂成分的临时粘接剂。
研究结论Conclusions 用于间接粘接修复物如复合树脂/瓷嵌体，高嵌体，贴面牙体预备可产生明显的牙本质暴露。这项研究的结果表明，为了提高牙本质粘结强度，这些新鲜切割的牙本质表面应在牙齿预备之后立即用DBA封闭，然后再进行印模制取。为了达到这个目的，建议使用含有填料的树脂粘接剂使用三部分酸蚀-冲洗粘接技术。
IDS临床操作视频 上期疑问解答Question and Answer 1、IDS针对的是死髓牙还是活髓牙？ 答：无论是死髓还是活髓，均应该进行IDS，活髓更可以降低预备体术后的牙本质敏感现象。 2、什么是含有填料的树脂粘接剂？ 答：树脂粘接剂中的填料指的是在粘接剂中添加了玻璃，二氧化硅以及一些纳米颗粒等，以此来增加粘接剂的强度，相对于不含填料的树脂粘接剂，其由于一些填料颗粒的尺寸，粘接剂的厚度会相对比较大，而不含填料的树脂粘接剂会比较薄。 3、临床中阻氧剂怎么购买？ 答：可以淘宝一些B超油，其成分就是甘油。 4、修复体正式戴入时，粘接有否不同？ 答：修复体正式戴入粘接之前，去除临时修复体，需要对粘接界面进行喷砂处理，可以在清洁粘接界面的同时，将树脂表面进行机械粗化，有利于新的树脂水门汀和它粘接。同时对釉质采用全酸蚀的方法进行常规粘接。但是粘接剂不需要预固化。 下期预告 下期将为大家带来一篇种植领域的文章，是2009年发表在COIR上的一篇文章，目前被引用次数为50次，主要聊聊“下前牙区域种植的出血风险与解剖学基础”。
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