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冠心病心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞或/和冠脉痉挛,导致心肌缺血、缺氧而引起的临床综合征。是临床常见病，多发病，治疗周期较长。现代医学认为,脂质代谢紊乱及脂质沉积是重要的病理因素之一,在此基础上形成的冠状动脉粥样硬化是其病理基础。《金匮要略》明确指出胸痹的病机为“阳微阴弦”,即认为胸中阳气不足、阴邪乘虚上袭阳位而痹阻心脉是病机关键。笔者临床观察发现本病属肾阳亏虚者常见,说明肾阳虚是发病的根本原因,肾阳虚则心阳不足,进而寒凝、瘀血、痰浊等阴邪随之内生为重要的致病因素。笔者长期深入临床，运用扶阳法防治冠心病方面卓有成效。现将此法简要介绍如下，以弘扬扶阳学术思想及相关诊疗经验，兹就相关机理探讨及临床病例分析报告如下。 ”1.扶阳法用于冠心病的理论基础 冠心病属于中医“胸痹”范畴，古人对其病机早有论述，如《素问·痹论》“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”；《灵枢·五邪》“邪在心，则病心痛”；汉·张仲景《金匮要略》中亦有论述：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚，知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。《金匮要略心典》对“阳微阴弦” 注云：“阳微，阳不足也；阴弦，阴太过也。阳主开，阴主闭，阳虚而阴干之，即胸痹而痛。痹者，闭也。”此言之胸痹心痛病机，亦可推类于冠心病。“阳微”与“阴弦”并见，说明冠心病的主要病机为阳虚阴乘，邪正相搏，故日“阳微阴弦”。“阳微”一则为上焦阳气不足，即心肺阳气亏虚；二则为中下焦阳气不足，即脾肾阳气亏虚，尤以肾阳亏虚为主。而“阴弦”一是阴寒、痰浊、水饮、血瘀类病邪痹阻胸阳；二是中下焦阳气不足对上焦的影响。阴寒、痰浊、血瘀为冠心病发病的主要原因，而心、脾、肾阳气亏虚是导致阴寒、痰浊、血瘀发生的根本原因，为发病之本，这是胸痹心痛“本虚标实”的实质。 国医大师路志正教授认为，本证出现的肾心痛可由肾虚及心，或心病及肾，心肾同病。肾阴虚不能上济心阴，肾阳虚不能温煦心阳，水火失济，心肾不交。笔者认为胸痹乃阳气不足，阴寒内盛所致，故采用扶阳法防治冠心病临床疗效显著。因阳气是人身的主导，正如《素问·生气通天论》所论述：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明”。扶阳派著名医学家郑钦安先生在《医理真传》中说：“子不知人之所以立命者在活一口气，气者阳也，阳行一寸，阴即行一寸，阳停一刻，阴即停一刻，可知阳者阴之主也，阳气流通，阴气无滞，自然百病不作。阳气不足，稍有阻滞，百病重生”。著名中医学家卢铸之、卢水定也在著述中论述阳气的重要性：“人之生成，存在于天地之中，阴阳之内，五行之间，一切动静都随阴阳之气机而转，业医者须识得《内经》所论：凡阴阳之要，阳密乃固”，提示人们要认识到人体阳气的极端重要性，倡导扶阳的学术见解，在辨证论治之中，当始终遵循扶持和辅助阳气为治病要领。阴阳学说是中医学术的理论核心，元阴元阳为人身生命之根本。扶阳理论与其他中医学术流派具有本质区别的观点是认为：阴阳两纲虽说是互根的关系，阳气为主，阴精为从。须阳气密于外，阴精才能内守。因而“扶阳”学派认为阴阳学说的核心是“阳主阴从”。认为阳气在人生命活动中起着决定的作用。认为失去了阳气的化生温煦，阴精也不可能形成存在。冠心病心绞痛核心病机为阳气不足，阴寒内盛，乃本虚标实，故在治疗上必当以扶阳治本为主，祛痰化瘀治标等为辅。 2.临床验案举隅 2.1基本资料 患者刘xx，男性，69岁，主因“胸闷、喘憋、心慌反复发作5年余，加重1月余”就诊。患者5年余前无明显诱因出现胸闷、喘憋、心慌等症状，每于气候变化时发作，未系统诊治。2年前患者自觉胸闷、心慌加重，至外院就诊，查冠脉CT示：左右冠状动脉未见有意义狭窄。诊断为“冠心病”，予药物控制，间断服药，症状稍缓解，病情控制尚平稳。1月来患者无明显诱因胸闷、喘憋、心慌等症状加重，不能缓解，遂来就诊。刻下症见：胸闷、心慌、喘憋，动则加剧，无胸痛、放射痛，咳嗽咳痰，痰色黄质粘，时有头晕、腰酸、双下肢麻、胀感，双下肢畏寒，周身乏力，口干，饮水量多，纳食可，食后腹胀，小便频急，夜尿5－6次，大便可，眠可。既往高血压病病史8年余，规律服药，血压控制尚可；心律不齐病史4年余，2月前诊断为房颤。慢性支气管炎病史30余年；慢性阻塞性肺气肿病史5年余，间断服药控制。近20天内患者2次出现一过性意识丧失，每次持续30s，可自行恢复，未系统诊治。查体：T 36.5○C，P 92次/分，R 14次/分，Bp 123/81mmHg。口唇色暗，胸廓对称，呈桶状，听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在干鸣音。心率103次/分，心音强弱不等，心律绝对不齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹陷性水肿。舌淡红，舌边尖红，苔黄白相间，体胖，有裂纹，有点刺，有齿痕，脉沉细弱。 2.2辅助检查 心电图：房颤心律。生化检查：BNP940pg/ml（正常0－125pg/ml）。TG1.23mmol/L，TCH5.28mmol/L, HDL1.61mmol/L，LDL3.29mmol/L。BUN5.42mmol/L，Cr91umol/L。心脏彩超：EF 60 ％，右房轻大（41*57mm），余房室内径正常；各瓣膜形态结构未见异常；二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度返流；TRVmax：246 cm/s，PG：24 mmHg，TI法估测SPAP：34 mmHg。室间隔轻厚（11.6mm），各节段室壁运动未见异常；二尖瓣流速单峰69cm/s；升主动脉及其根部不宽，搏动良好，主肺动脉不宽。冠脉造影及冠脉PCI术：图1.左冠脉左前降支中远段见70％×20mm狭窄，回旋支、右冠状动未见明显狭窄。冠状动脉造影结论：冠状动脉粥样硬化性心脏病，累及左冠脉前降支。前降支置入EXCEL3.0×24mm一枚。 图1.冠脉造影图片，左图为左、右冠脉造影图片，右图为前降支支架置入术后图片。 2.3 诊断 中医诊断:胸痹，气阴两虚，痰浊内阻。 西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，慢性稳定性心绞痛，心律失常，慢性心房颤动，心功能Ⅱ级。2. 慢性支气管炎病，慢性阻塞性肺气肿合并感染，3.高血压病3级（极高危），4.高脂血症，5.晕厥原因待查，一过性脑缺血发作？ 2.4分析与治疗 2.4.1基本病情分析 患者老年男性，为慢阻肺合并冠心病稳定性心绞痛患者，其冠心病、心绞痛病史较长，本次入院前2年曾行冠脉CT示：左右冠状动脉未见有意义狭窄。但药物治疗效果差，反复阵发胸闷。1月来患者无明显诱因胸闷、喘憋、心慌等症状加重，冠脉病变具体情况不清。本次入院，行冠脉造影检查，左冠脉左前降支中远段见70％×20mm狭窄，置入EXCEL3.0×24mm一枚。患者为房颤心律，BNP940pg/ml（正常0－125pg/ml），心脏彩超：EF 60 ％，右房轻大（41*57mm），余房室内径正常。考虑较轻的维持正常射血分数心力衰竭。 中医辨证：患者为老年男性，久病体弱，有多年的肺胀病史。久病导致肺虚，痰浊停滞于心胸，每因外感诱发病情发作加剧。患者本次发病，以“胸闷、喘憋、心慌”为主诉，乃是由于外邪引动伏痰，致使痰浊闭阻于心脉，导致胸痹。痰浊盘踞胸中，淤阻心脉，同时也阻遏中气，导致肺气不利，因而出现胸闷，心慌及喘憋、口唇青紫等症；同时久病伤气，所以头晕，周身乏力，遇劳加剧；痰浊中阻，脾胃运化不利，升降失常，胃气不能和降，则见食后腹胀，水液输布失常，则出现口干，多饮；痰浊阻肺，肺气不利，郁而化热伤阴，故而咳嗽咳痰，痰色黄质粘；肺胀日久，母病及子，伤及肾阳，阳气虚衰，胸阳不振，故见腰酸、双下肢麻木、欠温、肿胀；年老体衰，肾阳不足，开合失司，膀胱失约，导致小便频急，夜尿5－6次。舌淡红，舌边尖红，苔黄白相间，体胖，有裂纹，有点刺，有齿痕；脉沉细弱为阳虚痰浊内阻之象。故本病辨病为胸痹，辩证气阴两虚，痰浊内阻，病性本虚标实，病位在心、肺、脾、肾。 图2. 图A为冠脉PCI术前舌像，图B为冠脉PCI术后1个月舌像。 淡红舌一般认为正常舌色，其心脏血管功能较好，故冠心病患者见此舌象者其病理改变一般尚不严重。苔黄白相间，提示患者有热象存在。 舌与热病的重要意义，早在《内经》就已引起了重视，如《灵枢·热病》说：“舌本烂，热不已者死。”在温病学中，舌的变化最具有预报价值，无论舌苔的变化或舌质的改变，都能灵敏地反映热病的进展。如舌苔由白→黄→灰→黑，舌质由红→绛→紫，提示热病的卫→气→营→血转归变化和热邪由上焦逐渐深入下焦。 一般认为，冠心病慢性稳定性心绞痛淡红舌比例较高，紫类舌稍低，瘀斑瘀点不显，白厚苔为主，性质多腻或正常，舌形以正常及胖大齿痕舌为主；提示血瘀稍轻兼有气虚，邪实稍轻且热象不显。 观察冠心病患者的舌像变化有助于进行冠心病的临床分型,同时观察舌像变化有利于判断病期,早期诊断疾病,判断病情严重程度,提示预后,从而指导临床治疗。 2.4.3治疗 综合上述辩证观点，一诊：患者为胸痹合并肺胀，以痰浊阻络为标，以阳气虚衰，又兼肺阴亏虚之气阴两虚为本；治疗要遵循急则治标，缓则治本的原则，分清主次病证。患者当前胸痹为重，会危及生命，肺胀当前并未有危及生命的喘脱倾向，故而治疗应以胸痹为急，兼治肺胀。所以治法以豁痰，宣痹通络，兼以扶阳益气养阴。拟方：瓜蒌15g，薤白10g，制附片10 g，干姜6 g，苏子10g，白芥子9g，葶苈子10g，黄芪15g，白术10g，砂仁10g，炙甘草6 g，服7剂。方中瓜蒌化痰开结降逆；薤白、附子、干姜辛温通阳。苏子、白芥子化痰降气，止咳平喘，佐以葶苈子，泻肺祛痰加强平喘。黄芪、白术、砂仁益气健脾、燥湿开胃。二诊：患者胸闷、喘憋，咳嗽咳痰症状好转，仍有头晕、腰酸腿软，双下肢畏寒，乏力，口干等症，上方去瓜蒌、薤白、葶苈子，加川芎10g，熟地20 g，当归18 g，牛膝10g，加大温补肾阳之力，此方服7剂。1个月后三诊，患者诉服药后症状明显好转，胸闷心慌症状只在劳累后出现，腰酸减轻，足渐温，精神可，可适当劳动。查看舌脉：舌淡红，舌边尖红，苔薄黄，体胖，有裂纹，有齿痕，脉沉实有力。此时患者主要是以脾肾阳虚为主，法当温补脾肾。嘱患者以人参归脾丸合金匮肾气丸为主配合饮食营养坚持长期调养。 3.讨论 回顾此病人的治疗，贯穿病程始终的治疗思路乃是温阳。方中附子、干姜取四逆汤救逆回阳之意，旨在温补肾阳。冠心病为血气同病，心阳不足是其病因。因此在治疗冠心病的时候，需要特别注重温补肾阳而振奋心阳。附子一药，受古今众多名医之推崇，张景岳称附子为“药中四维”，称其“大能引火归原，制伏虚热，善助参芪成功，尤赞术地建效。无论表证里证，但脉细无神，气虚无冗所当急用”。扶阳著名医家郑钦安氏则指出“凡一切阳虚诸症”均可应用，不必病至少阴方用。现代药理研究显示：附子具有明显的强心，抗心律失常作用，同时还有扩张血管，增加血流，改善血液循环的作用，此外，附子还具有免疫调节，抗寒冷，提高耐缺氧能力，心肌保护等作用。故在冠心病患者的治疗中，以重用附子、干姜等药温补肾阳治本，瓜蒌、苏子等药化痰开结降逆治标收获良效不无道理。 |
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