患者：朱某，女，47岁。江苏人。因左侧腰腿痛1年，加重1月。于2009年6月来我处就诊。
患者于08年9月曾出现左侧腰痛，卧床休息1月后好转。近20余天，又发作，病情加重，左下肢大、小腿后外侧酸痛，并有轻度麻木。上午症状轻，下午症状重。症状初起时，腰部沉重，翻身困难及久卧后加重，渐渐伴发左下肢症状后，腰部症状渐减轻至不明显。
左下肢直腿抬高（50°），左侧腰3、5、6、S1叩击痛（＋）
L5、S1椎间盘突出，伴钙化。中度突出。（见附图1）
图1
西医诊断：
L5、S1１椎间盘突出，伴钙化。
针刀医学诊断：
1、左侧腰3横突综合征；
2、左侧腰痛伴左下肢根性症状
第一次：以左侧腰3、4、5横突＋骶1椎板处软组织针刀松解术为主。
第二次：一周后复诊，症状有所缓解。行第一次治疗点间隔3点，以椎板外切迹为主，行针刀松解治疗。
第三次：一周后复诊，主诉：腰部因近期家事繁忙劳累后而导致症状加重。重复第一次治疗点。
第四次：重复第2次治疗点。
第五次：三周后复诊。主诉：症状在治疗后即有减轻，后几天又加重，总体疗效不稳定。第五次治疗，行左侧腰4、5横突针刀松解，及腰4、5神经根外口水针刀松解。加外口处注射消炎镇痛液20ml。
第六次：一周后复诊，症状消失95％，余左腿部稍有不适。行穴位针刺治疗。嘱其三周后复诊。
三周后，电话随访，已痊愈。
腰椎神经根外口的针刀松解术，适当使用消炎镇痛药物，对于部分腰突症患者有相当重要的治疗作用。
对腰腿痛疾病的认识，西医片面强调腰突出症所致，因而建立了所谓的椎间盘王朝，由此解决了不少问题，同时又遇到了许多困惑。软组织理论，仅仅从软组织损伤的角度出发，又在某种程度上忽视了椎间盘突出对神经根压迫所致的症状存在。
这例患者治疗的过程，可以看出前面４次针对腰椎管外软组织的治疗所达到的效果是有限的，第5次行神经根外口的针刀松解，才取得了非常理想的疗效。可见，本例患者真正的问题是：神经根在椎间孔外口出口处被卡压。
在腰腿痛的临床治疗中，我发现大约10％有下肢根性症状的患者，最后需要使用1～2次的神经根外口的针刀松解术，才会取得良好的疗效。同时，我也发现约90％的单纯腰痛或合并不典型根性痛的患者，极少使用神经根外口松解术即可取得理想的疗效。此结论，是在单纯使用针刀治疗的情况下作的统计。
神经根外口针刀松解术的重要性，在于少量难治的病人，可以提高总体的治愈率，而如果每个病人都去松解神经根外口，是没有必要的，这就需要我们对疾病的认识与正确判断。
对于腰椎神经根外口处的解剖，我做了二具标本的解剖，发现了一些神经根在出外口处走向与以往有所不同之处。
解剖书的描述为：
1、腰椎间孔组成：腰椎椎间孔前部由上位椎体的下后缘和下位椎体的上后缘及椎间盘后缘组成；椎间孔上下缘由上下椎弓切迹组成，椎间孔后缘由关节突关节组成。
2、腰神经根位于椎间孔的上1/2处，占腰椎间孔的近1/2。椎间盘在椎间孔的位置上不易压迫到神经根。
3、腰神经根从椎体的椎弓根下方出椎间孔后，向前、向下方斜行越过椎间盘纤维环，它与下一椎体的上缘及其上关节突的前外侧面构成一无重要组
织结构的安全三角区，即所谓的“三角工作区”（triangular working zone），椎间盘纤维环的后外侧部即位于此区内，且表面无骨性结构遮挡。
我所观察到的是：
关于腰椎间孔的组成同上所述，不同的是，腰脊神经根的走向与上述描述不一致。腰脊神经前支是由椎间孔的上1/2处向下移行，至椎间孔的下1/3处出孔。其间，外口处有纤维隔将外口的上2/3包裹封闭，神经根出孔后紧贴横突根部腹侧与椎体形成的夹角处几乎呈垂直下行。图片上，不存在所谓的安全三角区，而是一片安全的工作区域。外科微创手术穿刺部位，应位于同节段的脊神经根的外上后方，而非外下后方的所谓安全三角工作区内。（图2、）
［图2］腰4、5神经根管内走向示意图
通过这个解剖可以观察到：腰４神经根与腰４、５椎间盘纤维环之间于外口处关系紧密，在腰４、５椎间盘后外侧突出的情况下，很容易压迫影响至腰４神经根，而非腰５神经根。只有在偏中央型突出的情况下，才容易影响到腰５神经根。对外口处纤维隔等软组织的松解，使神经根后方卡压解除，从而消除症状。同样，如果同一病例，采用针对突出椎间盘的减压手段，如大手术、切吸、射频等，也即从神经根的前方减压，同样也可达到治愈的目的。（图3）
［图3］纤维隔示意：椎间孔外口的纤维隔组织。
需要注意的是：如果腰部及下肢的症状是由软组织损伤引发的，针对椎管外的软组织损伤处进行松解，即可取得非常好的疗效。此类患者，如果只对神经根外口进行松解，则疗效甚微。在临床治疗中，做了复杂的神经根外口松解，却毫无疗效，这便是诊断不明确的原因。西医针对椎间盘治疗失败的原因，也同样是这个道理。
沟通内外的神经根外口处的纤维隔及与之相关的一些软组织的损伤是非常重要的。它们既不在外（管外软组织因素），也不在内（椎间盘突出因素），而是在于内外通行的大门。这扇大门也容易出问题。这个大门处的纤维隔等组织，往往可以在椎管外软组织损伤时，继发损伤，并致出现根性症状，此时，CT上往往表现为相应腰椎间盘单节或多节段的膨隆为主，少数患者表现为突出。而腰部软组织的叩击痛往往十分明显。
在腰椎间盘突出症的患者中，外口处的纤维隔对神经起到了明显的固定作用，使相应受压的神经根无处可逃而表现出典型的根性症状。此时，针对外口的针刀松解术，往往起到了立竿见影的神奇作用。
腰腿痛患者接诊后，如何判断病根在外？在内？还是刚好在门口？这便成了重中之重。在临床工作中，对于这类疾病，要提高判断正确率。
