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1 木郁可达之－不寐案 周某，女，53岁。2012年8月13日初诊。 因情志刺激而致失眠多年，长期需服用安定。刻诊：失眠，甚则彻夜不寐，口干苦，头晕、乏力，两胁胀满，纳谷不香，食后胃脘痞满，大便粘，舌淡红，苔黄稍腻，脉弦。辨证为肝气郁结，心神不敛。治以疏肝解郁，镇惊安神。予柴胡加龙骨牡蛎汤加减。处方： 柴胡15g，黄芩10g，清半夏10g，太子参10g，桂枝6g，酒军6g，茯神30g，生龙牡各30g（先煎），生磁石30g（先煎），合欢花15g。7剂，水煎服，日2服，第三煎临睡前泡脚。 8月20日再诊：服上方后，寐转佳，胁胀缓，纳增。舌淡红，苔薄腻，脉弦。前方获效，毋庸更法，予上方调理2月余，病获痊愈。 按语：《医碥》谓之：“木郁者，肝气不舒也。”而《黄帝素问直解》指出：“五行之气贵得其平，故木郁则达之，达，通达也。”本案之不寐由肝气郁滞、心神浮越所致，故以柴胡加龙牡汤调达肝气，肝气通达则心神自养，寐亦得安。方中柴胡、黄芩、半夏、太子参即为小柴胡汤变化加减，用之以和解少阳郁结。正如清·吴仪洛在《本草丛新》中所言：“木得舒畅，天地交而万物通矣。”另取生龙牡、生磁石重镇定惊，茯神健脾宁心，合欢花理气解郁，诸药合用，共奏安神助眠之功。亦有多项研究证实，柴胡加龙骨牡蛎方煎汤泡脚具有良好的解肝郁、安心神、助睡眠的临床疗效。 2 火郁宜发之－痤疮案 刘某，女，30岁。2013年3月2日首诊。 面部痤疮此起披伏，屡治罔效，困扰至今10余年。刻诊：两颊部痤疮、痘印依稀可见。追问病史，患者平素四末凉，恶风寒，喜食凉饮，大便溏，月经量少，色暗。舌淡苔白，脉细。中医辨为脾阳不升，郁而化火证，予升阳散火汤补脾升阳，发散郁火。处方： 柴胡20g，升麻6g，葛根30g，防风15g，羌活15g，独活30g，党参10g，白芍10g，炙甘草10g，生甘草20g。7剂，水煎服，日2服。 3月9日二诊：药后病情明显好转，无新发痤疮，后在本方基础上加减，巩固月余而愈。 按语：中医认为痤疮属于内热盛，不得发散，郁久化毒，波及血分而致。《素问·生气通天论》曰：“汗出见湿，乃生痤痱”，“劳汗当风，寒迫为渣，郁乃痤”。本案痤疮为过食生冷、郁遏脾阳所致，方用升阳散火汤发散郁火，其中柴胡、升麻、葛根、防风为发散体内郁火之要药。袁师秉承李东垣之“内伤脾胃，百病由生”的学术思想，将痤疮伴见四末冷、恶风寒等阳气内郁，不达肌表者辨为脾阳不升，郁而化火证。正所谓：“饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤……脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”治当补脾升阳，火郁发之。 3 土郁应夺之－腹胀案 高某，男，50岁。2012年10月17日因腹胀前来就诊。 患者诉：食后大腹胀满，不消化感，午后及夜间尤甚，牵及两胁。口干无口苦，烧心无反酸。纳呆，寐差。大便量少，质粘，日1行，小便调。舌淡暗胖，边齿痕，苔前薄白、根部腻，脉弦滑。辨为脾虚气滞腹胀，予厚姜半甘参汤加味以消滞除满，温运健脾。处方： 厚朴25g，半夏10g，炙甘草6g，党参10g，枳实15g，生白术30g，生姜8片。7剂，常规煎服。 10月25日再诊：药后诸症皆缓，饮食增，寐转佳，大便畅。舌淡胖，边齿痕，苔薄白，脉弦。改服丸药调理而愈，随访未复发。 按语：恙由脾虚气滞湿阻所致，属虚实夹杂之证，然本证以气滞腹胀为主，脾虚次之，故当消滞除满，兼以温运健脾，以消为主，补宜次之。方中厚朴味苦性温，重用为君，温运燥湿，擅消腹胀；生姜辛温宣散，走而不守，善宣阳行阴；半夏燥湿化痰散结，三药合用，共奏宽中除满之用，可理解为“土郁夺之”。袁师认为，“土郁”之义不可囿于湿热之邪郁阻中焦，还应指气、食、寒、淤等多种病因所致的脾胃郁滞之证。“夺”者，消也，直取壅滞之义，使集聚停留于胃肠之实邪从二便而解。即《医宗金鉴》所谓：“但使土气不至壅阻，皆治土郁之法也”。 4 金郁则泻之－咳喘案 任某，女，62岁。2015年7月1日初诊。 外感1周余。经抗生素治疗，效果不显。现症见：咳嗽频剧，呼吸喘促，伴胸痛，咯脓痰。夜间发热，体温38.6℃，腹胀、纳差，便结。舌红，苔黄腻，脉滑数。中医辨证为痰热壅盛，肺失宣降。处方以麻杏石甘汤合苇茎汤清热宣肺、降气平喘。处方： 炙麻黄5g，苦杏仁15g，生石膏25g，炙甘草10g，芦根30g，冬瓜子15g，生薏米30g，桃仁10g。7剂，常规煎服。 7月5日二诊：药后咳嗽喘促较前减轻，胸口疼痛缓，热降。仍腹胀、纳差，大便秘结。舌脉同前。考虑患者年老体弱、腹胀、纳差以及长期便秘，故在上方基础上加枳实10g，生白术30g，肉苁蓉30g，行气健脾以助运化，温肾助阳以通便。继进3剂，大便畅，咳喘无，腹胀缓，纳增，诸症若失，病愈。 按语：本案为痰热壅肺证，施以麻杏石甘汤合苇茎汤加减清热宣肺、降气平喘，其治既宣亦降，其病获愈。此乃张介宾之谓：“金郁之病，为敛为闭，为燥为塞之属也。其脏应肺与大肠，其主在皮毛声息，其伤在气分。故或解其表，或通其便，凡在表在里、在上在下皆可谓之泄也。”后世医家运用“金郁泄之”之法不甚枚举，诸如仲景以麻杏石甘汤治热壅肺气之喘促，吴鞠通用桑菊饮治秋燥咳嗽，均为宣泄肺气之法；又如治咳逆上气、喘鸣迫塞之葶苈大枣泻肺汤，疗喘促不宁、痰涎壅滞之宣白承气汤，则是降泄肺气之法的典型代表。其均属于“金郁泄之”之治。此治法可使肺气清升浊降，燥湿痰热瘀浊等邪表里、上下分解而除。 5 水郁当折之－腿肿案 于某，女，48岁。2013年4月22日来诊。 2013年1月曾因腿肿住院，经西医检查，原因未明，予利尿药治疗效果不明显，故来袁师门诊寻求中医治疗。现症：腿肿，腹部稍胀，晨起睑肿，如卧蚕状，舌麻，口干欲饮，腰酸痛，背微恶寒，纳寐可。肠鸣，大便稍成形，每日1-2行，小便清长。舌暗淡，苔薄白，脉弦滑。中医辨证为肾阳亏虚，水气泛滥，治宜温阳化气行水，予济生肾气汤合真武汤化裁。处方： 附子10g（先煎），肉桂3g，白术10g，茯苓15g，白芍15g，生地25g，山药20g，山萸肉20g，泽泻15g，丹皮15g，牛膝15g，车前子30g（包煎）。7剂，水煎服，日2剂。 4月29日再诊：腰酸痛大缓，背微恶寒明显好转，腿肿亦轻，继进10余剂后诸症平稳，嘱其自服济生肾气丸以巩固疗效。 按语：本案腿肿为肾阳虚羸，水气泛溢所致。治当温肾化气以行水，气行则水行。水郁证是指水气泛溢或者停滞，阻遏阳气导致的多种病证，多由肾所主，亦可涉及多种脏腑。《证治汇补》：“折者制御之也，伐而挫之也，渐杀其势也”。其意为调节、制约水气之郁滞。仲景所创之五苓散、真武汤等均为水郁折之的代表方，广泛用于因体内水液代谢失常所致的多种疾患，为后世医家运用“水郁折之”治法奠定了良好的基础。
小结 五脏有五郁，五郁证治各不同，临床上谨当辨木、火、土、金、水郁，分而治之。木郁可达之，木郁之病，脏应肝胆，喜调达升散，故以疏为主，在表则疏其经，在里则疏其脏，使气得通行，气顺则无郁；火郁宜发之，火郁之病，脏应心，喜宣扬，郁则当发，故可因势解、散、升、扬；土郁应夺之，土郁之病，脏应脾，喜燥恶湿，夺之则愈，故在上可吐，在中可伐，在下可泻；金郁则泻之，金郁之病，脏应肺，主皮毛及声息，伤在气分，同时，肺与大肠相表里，故以解表、破气、通便皆为泻金郁；水郁当折之，水郁之病，脏应肾，故可治肺养气以化水、治脾实土以制水、治命门壮火以胜水、治肾自强以帅水、治膀胱分利以泄水，此皆为折水郁之法。临床辨证属木郁者，首选疏肝解郁之法，佐以泻火养心；属火郁之病，当发其郁火；土郁者，当健脾祛湿，行气和中；金郁者，当解表行气以解郁；水郁者，当因势行水，解水之郁。袁师在《内经》五郁治则的指导下，通过辨证施治，审证求因，将五郁治法灵活运用于内科疾病的治疗当中，取得了满意的临床疗效。
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