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关于房颤,这里可能是最全面的回答了

2017-08-27  伟大周

心房颤动是目前临床上最常见的心律失常之一,超过600万欧洲人患有这种心律失常,全球患病率为1%~2%,随 着 社 会 不 断 老 龄 化 的 发 展,其患病率在未来还会进一步增长。 我国发病率目前约为0.77%,房颤患者的平均年龄也呈上升趋势,男性高于女性。房 颤 患 者发生卒中与充血性心力衰竭的风险分别是正常人群的5 倍与3 倍,同时其所导致的住院率和病死率也在逐步上升,房颤治疗已日益成为当今世界心血管领域的巨大挑战。

一、什么是房颤?

了解房颤前,我们首先来明确几个概念:

1、什么是心率

心率是指心脏跳动的频率,心脏每分钟跳动的次数。正常人平静时每分钟60到100次,运动时心跳会加速,心肺功能较好的运动员会比正常人的心跳要慢。

2、什么是心律

心律指心脏跳动的节律,与心率不可混为一谈。

总结:心率:咚咚 咚咚 咚咚 咚咚……一分钟咚了60下

心律:动次打次 动次打次 咚咚咚咚锵 ……心跳不规律

房颤(请把手机音量开到最大)

来自心律之声

00:59

3、什么是窦性心律

人体右心房上有一个特殊的小结节,由特殊的细胞构成,叫做窦房结。它可以自动地、有节律地产生电流,电流按传导组织的顺序传送到心脏的各个部位,从而引起心肌细胞的收缩和舒张。人体正常的心跳就是从这里发出的,这就是“心脏起搏点窦房结每发生1次冲动,心脏就跳动1次,在医学上称为“窦性心律”

窦房结及心脏电传导


总结:心电图上所谓的窦性心律,就是正常心跳

4、房颤定义

       心房颤动(英语:Atrial fibrillation,简称:AF 或 A-fib),又称为心房微颤、房颤、心房细动(日本)、心房纤维性颤动、心房纤颤、房性纤颤等,是心律不齐的一种,特色是心脏快速而不规则的跳动。心房颤动一开始发生时持续的时间可能相当短暂,但发作时间有可能越来越长、甚至不会缓解。房颤患者大多没有症状,许多患者仅表现为轻微的症状或者有疲劳感或劳动能力下降,另一部分患者则感到心悸,从胸闷不安到即将致命

房颤电传导

心房颤动心电图(上)和正常窦性心律(下)。紫色箭头表示P波,其在心房颤动中丧失。

5、房颤分类

其他比较常见的分类:

孤立性房颤:临床及超声心动图均提示无器质性心脏病。

沉默性房颤:患者无明显症状,因脑血栓或其他原因住院而发现房颤。

二、我之前身体一直很好的,怎么就会发房颤了呢?

房颤与几种形式的心血管疾病有关,但也可能发生在其他正常心脏。已知与AF发展相关的心血管因素包括高血压冠状动脉疾病二尖瓣狭窄(例如由于风湿性心脏病二尖瓣脱垂),二尖瓣反流左心房扩大肥大性心肌病(HCM),心包炎先天性心脏病,以及心脏手术。此外,肺部疾病(如肺炎肺癌肺栓塞结节病)被认为在某些人身上发挥作用。睡眠呼吸障碍如阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)也与AF有关。肥胖是AF的一个危险因素。甲状腺机能亢进亚临床甲状腺功能亢进症与AF发展相关联。咖啡因消费似乎与AF无关酒精消费过多(“ 狂饮 ”或“ 节假心脏综合症 ”)与房颤相关。同时,房颤的家族史可能会增加房颤的风险,其他可能增加房颤发生风险的生活方式包括:久坐、吸烟(包括二手烟)等。

总结:一个地方不好,整个人都不好了。

三、房颤好怕怕,做什么检查能筛查出我有没有房颤?

2016ESC房颤管理指南中关于房颤的筛查:

①≥65岁:查体与心电图检查时注意有无房颤;

短暂性脑缺血(TIA)或卒中者:常规行 72 小时的Holter 筛查房颤;

起搏器及ICD 者:如有房颤应启动房颤治疗;

不明原因卒中者:应考虑长程非侵入性心电监测或植入式 Holter 捕捉房颤;⑤≥75 岁者或卒中高危者:行系统的心电检测。

四、为什么有的医生认为房颤不需要治疗?医生跟医生间怎么会有认识分歧?

房颤主要有两大严重并发症,一个是卒中,一个是心衰

正常人是窦性心律,心脏是泵动,规则而有力。房颤患者心跳绝对不规则,简单讲就是一个字:乱!。因此,被搅乱的血液容易在心房内淤滞而形成血栓,恰巧,心脏有个“耳朵”—心耳,一个只有入口没有出口的盲端结构。正常情况下,此处的血液可被心脏泵出、泵入,而房颤发生时,由于心脏泵动功能丧失,故此处的血液容易淤滞,加之心耳内存在不规则的梳状肌,因此极容易形成血栓,血栓脱落后可随着血液至全身各处,导致脑栓塞(脑卒中)、心梗、肢体动脉栓塞(严重者甚至需要截肢)等并发症

心衰,也就是心脏功能的衰竭。就像汽车有发动机一样,心脏就是人的发动机。如果心脏的收缩功能减弱,那就提示心脏功能出现了衰竭。一旦心脏的收缩功能减弱后,就会导致全身的脏器供血不足,比如说会导致肝脏、肾脏、脑血管等器官出现衰竭。心衰会给患者日常生活带来很大的影响,同时还会降低患者的存活率,缩短生存时间。而在房颤患者中,有1/3-1/2的病人会出现心衰,所以对房颤患者行积极有效的治疗是十分必要的,尤其对反复发作的房颤患者而言,更是如此。

总结:谁对听谁的。

五、房颤怎么治疗?

1、药物治疗

1)预防脑卒中的抗凝药

华法林 华法林可使脑卒中相对危险降低 67,死亡相对危险降低 25。但是,华法林治疗窗口窄,受到食物、药物、疾病的影响大,需要监测INR 并频繁调整剂量。INR建议保持在 2 3。治疗期间 INR维持在2 3 的时间越长越好。对于风湿性左房室瓣疾病,心脏机械瓣膜的抗凝治疗目前仅有使用华法林安全的证据。

2016年欧洲房颤管理指南》对新型口服抗凝药物(a 因子抑制剂达比加群,a 因子抑制剂如利伐沙班、依杜沙班)的推荐优先于华法林。但是,机械瓣膜或中 - 重度左房室瓣狭窄患者目前不推荐使用新型口服抗凝药物,仍建议使用华法林。无论心房颤动脑卒中的危险如何,不推荐单纯使用抗血小板药物(阿司匹林、氯吡格雷等)来预防心房颤动的血栓栓塞。既往有脑卒中病史的心房颤动患者,优选新型口服抗凝药物。

总结:华法林主观优点是价格亲民,主观不足之处在于需要经常抽血监测指标(刚开始要每周验血),且存在药物耐受问题。新型抗凝药主观优点是无需常规监测凝血功能,主观不足之处在于价格昂贵。

2)抗心律失常药(胺碘酮【可达龙】、盐酸索他洛尔片【伟特】、酒石酸美托洛尔【倍他乐克】等)

指南中提到,房颤患者应该将药物治疗作为长期治疗方案。

总结:非特殊情况,药不能停。

2、微创导管消融(消融手术方式见视频)


总结:1、微创,不开胸,不留疤;2、局麻,全程清醒、耐受度高;3、关于疼痛,个体差异大、会用镇痛药。

2016ESC房颤管理指南对于导管消融做出了最新的推荐适应证:

阵发性房颤发作时症状明显的患者,为消除症状和防止房颤的再发,结合患者自身意愿,比较风险和获益后,导管消融可作为首选治疗方法来替代药物治疗(a,B)。

对于反复发作、症状明显,且药物治疗无效的阵发性 房颤患者推荐采用导管消融治疗(,A)。

对于房颤伴有心衰和LVEF值降低的患者(如:心动过速心肌病所致的心衰),推荐采用导管消融治疗(a,C)。

对于症状明显的持续性或长程持久性房颤,如果药物治疗不能改善症状,结合患者的意愿,可以考虑行导管消融术(a,C)

六、听说房颤手术成功率不高?

阵发房颤成功率为80-89%,持续房颤成功率为60%,且成功率与术者手术中肺静脉隔离是否彻底有密切的关系。此外,房颤消融术后复发也与诸多因素相关,包括血清相关标志物、左房大小、相关基因的多态性、自主神经功能等。

总结:对患者而言,手术后的结局只有两个,要么复发,要么正常。而成功率又受诸多因素影响,个体化差异大,因此,单纯纠结成功率问题于患者来说意义不大。手术只是治疗手段中的一种更为积极的选择,所谓车到山前必有路,那么山前究竟有几条路,哪条路会相对平坦广阔一点,医生会给出专业建议,至于应该选择哪条路,这几条路最终是殊途同归还是结局迥异,医生无法回答。

*文章总结部分仅代表个人观点,如有巧合,纯属雷同。

张庆勇

博士,上海交通大学附属第六人民医院心内科副主任医师,硕士研究生导师。师从浙江省前心血管病学会主任委员陈君柱教授和中国科学院院士葛均波教授。2003-2005作为访问学者留学香港大学玛丽医院,从事生物起搏器的基础研究;2011-2012年在世界著名电生理中心-德国汉堡St.George Klinik医院担任电生理fellow期间,师从房颤导管消融“欧阳术式”的创始人欧阳非凡教授。擅长慢心室率的起搏治疗及各种房性、室性心律失常的射频消融治疗,为国内最早开展难治性房颤内外科联合治疗的专家之一。


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