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目前，阿司匹林已成为动脉粥样硬化心血管疾病最为常用的药物之一。2006 年美国预防服务工作组将阿司匹林作为心血管病高危人群性价比最高和最有价值的临床预防措施之一，2012 年美国疾病控制中心启动“百万心脏”计划，提出Ａ（合理应用阿司匹林）Ｂ（血压达标）Ｃ（血脂管理）Ｓ（戒烟）策略。近年来尽管新型抗血小板药物不断涌现，但阿司匹林在动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）防治中的基础地位仍无法动摇。 由于预防和治疗动脉粥样硬化心血管疾病，往往需要长期用药，而阿司匹林可造成消化道损伤、增加出血风险等不良反应，于是人们便提出阿司匹林可否长期应用这一问题。 首先，我们来看一下哪些患者需要长期服用阿司匹林。 （一）一级预防（未发生心脑血管疾病） 阿司匹林用于动脉粥样硬化心血管疾病 的一级预防仍有很大争议，尤其对于10年ASCVD风险＜10％的中低危人群。2016年中国发布了《阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识（2016）》。 该共识建议下列人群服用阿司匹林（75~100 mg/d） 进行ASCVD的一级预防： 1高脂血症患者，TC≥ 7.2mmol/L 或LDL-C ≥ 4.9 mmol/L，年龄≥55岁（Ⅱa,B）。 ２10年ASCVD发病风险≥10％，见下图。 ３糖尿病患者，年龄≥50岁，伴有以下至少１ 项主要危险因素：早发心脑血管疾病家族史（男＜55岁、女＜65岁发病）、高血压、吸烟、血脂异常（TC≥ 5.2mmol/L 或LDL-C≥ 34 mmol/L 或HDL-C＜104 mmol/L）或蛋白尿（尿白蛋白／肌酐比值≥ 30 mg/g）（Ⅱa,C）。 ４高血压患者， 血压控制良好（＜150/90 mmHg），伴有以下３项危险因素中的至少２项：年龄（男性≥45岁或女性≥ 55岁）、吸烟、低HDL-C（＜104 mmol/L）（Ⅱa,Ｂ）。 ５慢性肾脏疾病患者，EGFR（肾小球滤过率） 30 ~45ml·min-1·173ｍ-2（Ⅱb,C）。 ６不符合以上条件者，同时具备以下5项危险因素中的至少4项：年龄（男性≥45岁或女性≥55岁）、吸烟、早发心脑血管疾病家族史、肥胖（BMI≥28kg/ｍ2 ）、血脂异常（Ⅱa,C） （二）二级预防 阿司匹林对ASCVD二级预防的获益远较一级预防获益显著，已为多项大型临床试验和汇总分析证实并得到广泛认可。 阿司匹林用于中国人群ASCVD二级预防的推荐意见 1 冠心病 （1）稳定性冠状动脉疾病 所有无禁忌证者，均应口服阿司匹林75~100 mg/d长期治疗；不能耐受者用氯吡格雷75 mg/d。 （2）非ST段抬高型急性冠脉综合征 无论是否进行PCI术，均需要长期服用阿司匹林（75~100 mg/d）进行预防。 （3）ST段抬高型急性心梗 无论是否进行溶栓，均需要长期服用阿司匹林（75~100 mg/d）进行预防。 2 非心源性卒中或TIA 阿司匹林50~325 mg/d或氯吡格雷75 mg/d 单药治疗均可作为首选抗血小板药物；阿司匹林单药最佳剂量为75~150 mg/d。 3 外周动脉疾病 有症状的患者，长期用阿司匹林75~300 mg/d或氯吡格雷75 mg/d ABI≤0.9 或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状外周动脉疾病患者，可用上述抗血小板药物治疗。 大多数欧美指南均一致认可阿司匹林在急性心血管病治疗及其二级预防中的基石地位，推荐在疑及相关诊断时即可尽早开始阿司匹林治疗并在多数情况下长期使用。 （三）阿司匹林长期治疗者消化道损伤的筛查与预防： 1 识别消化道损伤的高危人群 与消化道出血相关的危险因素包括：65岁以上的老年人；有消化道出血、溃疡病史；有消化不良或有胃食管反流症状；合用华法林等抗凝药物的患者；合用非甾体消炎药或糖皮质激素的患者；存在幽门螺杆菌感染、吸烟、饮酒等危险因素者。 2 应用质子泵抑制剂（PPI）与H2受体拮抗剂 PPI是预防阿司匹林相关消化道损伤首选的药物，疗效优于H2受体拮抗剂。后者对不能使用PPI的患者可考虑应用。消化道出血高危患者可在抗血小板药物治疗的前６ 个月联合使用PPI，6个月后改为H2受体拮抗剂或间断服用。对高危患者的筛查和处理流程见图２。 3 “最佳”剂量 有充分的证据显示，阿司匹林较低剂量（75~325 mg/d）与较高剂量（500 ~1500 mg/d）相比，抗栓效果相似，但是较少引起副作用。总体上，阿司匹林75~150 mg/d的剂量用于ASCVD长期预防符合“疗效最大， 毒性最小”的原则。 4 随访与监测 医生和患者均需注意监测和观察消化道不适和出血，尤其在用药最初12个月内，重点是有高危因素的患者。需要注意有无黑便或不明原因贫血。对所有长期接受抗血小板药物治疗的患者进行指导，监测粪便颜色，及时发现柏油样便，每1~3个月定期检查粪便潜血及血常规。 总之，为了发挥阿司匹林在预防动脉粥样硬化心血管疾病的作用，使得获益/风险最大化，长期使用需要分析基线心血管疾病风险，评估消化道损伤及出血风险，必要时采取预防措施，对于不能耐受的可换用其他药物。 |
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