司法鉴定机构登记申请表
申请人：(公章)
填表时间：
填表说明
一、申请从事司法鉴定业务，应按所列栏目认真填写，所填内容要真实、准确、完整。
二、本表应采用A4规格纸双面印制，可自行复印(签名、盖公章页除外)。
三、除签名需用蓝、黑墨水填写外，其他内容可打印。
四、表内数字一律用阿拉伯数字填写。
五、本表一式三份，省司法厅、设区市司法局和司法鉴定机构各存一份。
申请人
基本
信息 名称 住所 法定
代表人 申请人基本信息 证明文件
(营业执照等) 有效期 以下为(拟设)司法鉴定机构基本信息 司法鉴定机构名称 备选
名称 1、 2、 住所 地址 电子
信箱 电话 传真 邮政
编码 法定
代表人 姓名 性别 职务 职称 电话 身份证号码 机构
负责人 姓名 性别 职务 职称 电话 身份证号码 资金
数额 申请
司法鉴定业务范围 申请人
意见 我单位提供的申报材料真实、准确、完整，呈审核单位审批。
法定代表人签名：
(申请人公章)
年月日 主要鉴定仪器设备目录 名称及型号 购入时间 数量 发票
或(所有者凭证)编号 备注：本表内容应与所申请鉴定类别《司法鉴定机构仪器设备配置评审表》中“仪器
配置”相匹配，作为司法鉴定机构仪器设备评审的依据，请认真填写清楚。 申请执业司法鉴定人名单 姓名 性别 身份证号 学历 技术职称 行业
执业
资格 与鉴定业务相关工作时间 申请执业类别 徐鸣 男 362324197406130319 本科 林业
工程师 林业 黄海辉 男 362324197906030058 本科 林业
工程师 林业 祝志波 男 本科 林业
工程师 林业 雷东 男 本科 林业
工程师 林业 陈茂顺 男 本科 林业
工程师 林业 程婷 女 本科 林业
工程师 林业 注：申请兼职执业的司法鉴定人须在“申请执业类别”栏注明。
申请的司法鉴定业务所必需的检测实验室情况 建
立
情
况 □根据司法部有关规定，我单位所申请开展的司法鉴定类别无需配备检测实
验室。 □未建立 我单位承诺申请设立司法鉴定机构同时启动司法鉴定必需检测实验室的建设工作，建立并有效运行质量管理体系，在司法行政机关核准登记后2年内依法通过认证认可。
申请人(盖章)
年月日 □已建立 1、实验室名称：
2、建立时间及证书编号：
3、批准建立机关：
4、申请建立主体：
5、实验室开展业务范围： 能力验证 参加
情况 □从未参加 □已参加 1、能力验证提供方：
2、参加时间：
3、参加类别：
4、结果： 司法鉴定资质认定或国家认可 未通过(可以多选) □完全未开展相关工作□已开展全员宣贯
□已培训内审员□建立管理体系
□管理体系已试运行 □通过国家级资质认定
□通过省级资质认定
□通过国家认可 1、通过主体：
2、通过时间：
3、证书编号：
4、认可范围： 需要说明的其他情况 以上由申请人如实填写。
初审机关核实意见 (公章)
负责人签名：年月日
登记机关管理部门意见 (公章)
负责人签名：年月日
登记机关审批意见 (公章)
负责人签名：年月日
核定司法鉴定业务范围 □法医病理鉴定□法医临床鉴定
□法医精神病鉴定□法医物证鉴定
□法医毒物鉴定□文书鉴定
□痕迹鉴定□微量鉴定
□声像资料鉴定
□其他： 许可
证号 审核登记文号 颁证
时间
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