 凝血相关基础知识 1、血液凝固：是由一系列凝血因子参加的复杂的酶促反应 和分子聚合的过程，使血液由液体状态转为凝胶状态的过程。 2、凝血因子：是指血浆与组织中直接参与血液凝固的物质。  3、凝血因子的一般特性 (1) 编号特殊者：数字编号的12种凝血因子，从FⅠ~F XⅢ，但无FⅥ，因子F Ⅵ因被证实是F Ⅴ的活化形式而被废除。 (2) 成分：除F Ⅳ是Ca2 外，其他均为蛋白质。 (3) 存在部位：除F Ⅲ存在于组织外，其他凝血因子均存在于新鲜血浆中。但血清中无因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ。 (4) 依赖VitK：FⅡ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成需VitK的参与，称依赖VitK的凝血因子。 (5) 血友病因子：F Ⅷ、 Ⅸ缺乏分别引起甲、乙型血友病。 (6) 凝血酶敏感因子：主要包括FⅠ、Ⅴ、Ⅷ、XⅢ，其共同特点就是对凝血酶敏感，或者说是凝血酶的作用底物。 (7) 辅因子：包括因子Ⅲ、Ⅴ、Ⅷ、HMWK、和Ca2 (8) 合成部位：除FⅢ（内皮细胞合成），Ⅳ（Ca2 ），FⅤ（内皮细胞和血小板合成）外，其他均由肝细胞合成 (9) 接触激活因子：包括Ⅻ、 Ⅺ和激肽系统的激肽释放酶原、高分子量激肽原（HMWK），它们的共同特点是通过接触反应启动内源性凝血途径。  4、凝血过程 三个阶段： （1）凝血酶原激活物的形成 （Ⅹ → Ⅹa） （2）凝血酶形成 （ Ⅱ → Ⅱa ） （3）纤维蛋白的生成 两条途径： （1）内源性凝血途径 （2）外源性凝血途径 凝血酶的形成和纤维蛋白的生成组成共同凝血途径
  5、抗血液凝固系统 (1) 细胞抗凝作用：主要通过单核-巨噬细胞系统、肝细胞及血管内皮细胞来完成。 (2) 体液抗凝作用 ① 抗凝血酶Ⅲ（AT- Ⅲ ）:是体内主要的抗凝物质。AT- Ⅲ是由肝细胞和血管内皮细胞分泌的一种肝素依赖的丝氨酸蛋白酶抑制物。 ② 蛋白C系统：包括蛋白C、蛋白S、血栓调节蛋白（TM）及活化蛋白C抑制物。肝细胞合成的维生素K依赖因子。 ③ 组织因子途径抑制物（TFPI） ④ 肝素：可促进抗凝血酶Ⅲ的作用，肝素与AT- Ⅲ结合，能使凝血酶、F Ⅹa、F Ⅻa、F Ⅺa、F Ⅸa等失去活性。
二期止血的筛查试验 血浆凝血酶原时间（PT） 活化部分凝血活酶时间（APTT） 凝血酶时间（TT） 纤维蛋白原（Fg/FIB） 抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ） 1.血浆凝血酶原时间测定（PT） 指在体外模拟体内外源性凝血的全部条件，测定血浆凝固所需的时间。是外源性凝血途径和共同凝血途径的筛选实验。  【临床意义】
（1）遗传性 VII缺乏 （2）共同途径因子I、II、V、X缺乏 （3）维生素K缺乏症、严重肝病 （4）纤溶亢进（如DIC后期） （5）循环中抗凝物质增加，如 SLE （6）口服抗凝剂(华法林)首选监测指标
2. 活化部分凝血活酶时间测定（APTT） 是指在体外模拟体内内源性凝血的全部条件，测定血浆凝固所需的时间。是内源性途径和共同途径的筛选试验。  【参考区间】25~35秒，超过正常对照值10秒为异常。 【临床意义】
（1）见于Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ和纤维蛋白原缺乏，尤其对FⅧ、 Ⅸ 、Ⅺ缺乏比较敏感。 （2）维生素K缺乏症、严重肝病 （3）纤溶亢进（如DIC后期）或循环中病理性抗凝物质增加（如 SLE ） （4）是监测普通肝素用药的常用试验：一般以维持结果为基础值的2倍左右（1.5-3.0倍）为宜。
3.凝血因子Ⅷ、 Ⅸ活性检测 【方法原理】 凝固法：将待测血浆分别与乏F Ⅷ、F Ⅸ基质血浆混合，进行APTT测定。将正常人混合血浆与乏因子血浆混合，测定APTT，做出标准曲线。从各自的标准曲线中分别计算出受检血浆中F Ⅷ:C、F Ⅸ:C相当于正常人的百分率（%） 【参考区间】 70%~120% 【临床意义】 （1）增高 主要见于血栓前状态和血栓性疾病，如静脉血栓形成、肺栓塞、晚期妊娠、肾病综合征、恶性肿瘤 （2）减低 F Ⅷ:C减低见于血友病甲、血管性血友病、DIC； F Ⅸ:C减低见于血友病乙、肝脏病、维生素K缺乏症、DIC、口服抗凝药物 APTT纠正试验 【原理与方法】 （1）凝固反应测定方法（散射光测定方法） （2）凝血点测定方法（百分比测定方法）  （1）即刻纠正、1小时纠正，说明血浆中有内源性凝血因子缺乏，但不含有抑制物。 （2）即刻纠正、1小时不被纠正，提示血浆中含有时间依赖性凝血因子抑制物（F Ⅷ 抑制物等） （3）即刻不纠正、1小时不被纠正，说明血浆中存在即时作用抑制物 案例：即刻不纠正、1小时不被纠正 4.凝血酶时间（TT） 是反映血浆中纤维蛋白原转变为纤维蛋白的筛查试验。 【方法原理】  【参考区间】 16~18秒，超过正常对照值3秒为异常 。 【临床意义】 （1）低纤维蛋白原血症或异常纤维蛋白原血症：TT明显延长，常见于严重肝病等。 （2）原发性或继发性纤溶亢进（DIC）时，TT显著延长，可作为DIC的一项诊断试验。 （3）普通肝素抗凝治疗（体外循环、血液透析等）或从滞留管中采血，TT显著延长。 （4）血栓性疾病溶栓治疗时，导致FDP增多和纤维蛋白原下降，导致TT延长。一般TT延长至1.5-2.5倍时，说明治疗效果良好。 （5）血浆肝素样抗凝物质增多时，TT延长。见于严重肝病、恶性肿瘤、SLE等。  5.纤维蛋白原（FIB） 【方法原理】 （1）Clauss法 ： 即凝血酶法。在被检血浆中加入足量的凝血酶，血浆即凝固，其凝固时间与FIB浓度呈负相关，从国际标准品FIB参比血浆测定的标准曲线中可获得FIB浓度。WHO推荐的参考方法。 （2）PT衍生法：基于PT反映曲线差值来确定FIB浓度的方法。仪器法完成测定PT时，FIB全部变成纤维蛋白，其浊度与FIB浓度成正比，可采用终点法或速率法换算出FIB浓度 （3）酶联免疫法 （4）热沉淀比浊法 （5）双缩脲法 【参考区间】 成人：2.00~4.00 g/L 新生儿：1.25~3.00 g/L 【临床意义】 （1）FIB增高 ①感染：毒血症、肺炎、亚急性细菌性心内膜炎等 ②无菌性炎症：肾病综合征、风湿热等 ③血栓前状态与血栓性疾病：糖尿病、急性心肌梗死等 ④恶性肿瘤 ⑤外伤、烧伤、外科手术、放射治疗后 ⑥妊娠晚期、妊娠高血压综合征等 （2）FIB降低 ①原发性纤维蛋白原减少或结构异常 ②继发性纤维蛋白原减少：DIC晚期、纤溶亢进、重症肝炎、肝硬化、肝癌等 6.抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ：A）活性 【方法原理】 发色底物法：受检血浆中加入过量凝血酶，使AT-Ⅲ与凝血酶形成1:1复合物，剩余的凝血酶作用于发色底物S-2238，释出显色基因-对硝基苯胺（PNA），显色的深浅与剩余凝血酶呈正相关，而与AT-Ⅲ呈负相关。根据标准曲线计算出AT：A的含量。 【参考区间】 80%~120% 【临床意义】： （1）增高： 见于血友病、白血病和再生障碍性贫血的急性出血期以及口服抗凝药物治疗过程中。 （2）减低： 见于先天性和获得性AT- Ⅲ缺乏症，后者见于血栓前状态、血栓性疾病和肝脏疾病、肾病综合征等。 相关基础知识 1、纤维蛋白溶解系统： 简称纤溶系统，体内最重要的生理性抗凝系统。是指纤溶酶原在特异性激活物的作用下转化为纤溶酶（PL）从而降解纤维蛋白和其他蛋白质的过程。保持血管畅通、防止血栓形成。 作用：将沉积在血管和间质内的纤维蛋白溶解而保持血管畅通、防止血栓形成，或使已形成的血栓溶解，血流复通。 纤溶亢进—出血 纤溶抑制—血栓形成 2、纤溶系统成分及功能： （1）纤溶酶原与纤溶酶（PLG /PL ）： PLG由肝细胞合成。血液凝固时，纤溶酶原大量吸附于纤维蛋白网上，在t-PA和u-PA作用下激活成PL，使纤维蛋白溶解。 （2）组织型纤溶酶原激活物（t-PA）：主要由内皮细胞合成释放，先形成t-PA、PLG、纤维蛋白复合物后，才能有效地激活PLG转变成PL，从而溶解纤维蛋白凝块。 （3）尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）：由生殖系统的上皮细胞产生，直接激活PLG转变成PL。 t-PA、 u-PA在临床上是有效的溶栓药物。 （4）纤溶抑制物 纤溶酶原激活抑制物-1/2（PAI-1/2）：对抗纤溶酶原激活剂 蛋白C抑制物 （PCI）：抑制APC、尿激酶 α2-抗纤溶酶（ α2- AP）: 抑制纤溶酶、部分凝血因子 3、纤维蛋白溶解机制 起始阶段：纤溶酶原生成少量纤溶酶 加速阶段：大量纤溶酶形成，纤维蛋白（原）被降解 纤溶活性的筛查试验 血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDPs） 血浆D-二聚体（DD） 血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验） 1.血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDPs） 【方法原理】免疫比浊法 【临床意义】 （1）阳性或增高见于原发性纤溶或继发性纤溶，DIC时FDPs显著增高 （2）深静脉栓塞、肺梗死、溶栓治疗时，FDPs显著增高 （3）一些恶性肿瘤、肾脏疾病、肝脏疾病、外伤或外科手术后，FDPs轻度增高。 2.血浆D-二聚体（DD） 【方法原理】免疫比浊法 【临床意义】 （1）阴性或不增高是排除深静脉血栓和肺血栓栓塞发生急性或活动性的重要试验 （2）FDPs和DD联合检测有利于鉴别原发性与继发性纤溶亢进：DIC时，DD显著增高；原发性纤溶时，DD一般不增高。 （3）溶栓治疗的监测：溶栓治疗有效后，DD在溶栓后2天内增高，幅度达2-3倍。急性脑梗溶栓有效后，DD在4-6小时即可升高2-3倍，7天时低于溶栓前水平。 （4）注意陈旧性血块时呈阴性。 出、凝血性疾病 血 友 病 肝脏疾病引起的凝血障碍 依赖维生素K凝血因子缺乏症 弥散性血管内凝血（DIC） 原发性/继发性纤溶亢进症 1.血友病 【临床表现】 （1）出血，患者大多自幼即有出血倾向，持续终身。主要表现为反复关节和深部组织、肌肉出血及轻伤或小手术后出血难止。皮肤瘀斑、粘膜出血（如紫癜、鼻衄、牙龈）也较常见。 （2）反复关节腔出血常致关节腔纤维组织增生和粘连，造成关节畸形和残疾。
【实验室筛查】 （1）筛检试验 APTT延长，PT正常。 （2）凝血因子活性检测 用一步法乏因子血浆纠正试验测定因子活性（Ⅷ﹕C、Ⅸ﹕C），活性减低是常用的确诊试验。 （3）凝血因子抗原含量检测 因子抗原含量（Ⅷ:Ag、Ⅸ:Ag）减低。 （4）排除试验：作BT和vWF:Ag检测以排除vWD；作APTT纠正试验以排除抑制物（尤其因子Ⅷ抑制物）。 （5）基因诊断 结合分子生物学技术进行基因诊断，可以确定因突变的类型。据此可以对患者家系成员中的相关女性及胎儿进行携带者和产前诊断。 2.肝脏疾病引起的凝血障碍 【病因】 许多凝血因子在肝脏中产生或灭活，所以肝脏在凝血与抗凝、纤溶系统动态平衡中起着重要的作用，肝细胞功能异常是引起止凝血障碍的常见原因。 （1）凝血因子和抗凝蛋白的合成减少 （2）凝血因子和抗凝蛋白的消耗增多 （3）异常抗凝物质增多 肝病时肝素酶减少 （4）血小板减少及其功能障碍 【临床表现】 出血是肝脏疾病的常见症状，也是患者死亡的重要原因之一。出血常表现为皮肤瘀斑，粘膜出血（鼻出血、牙龈出血），月经过多，内脏出血（黑便、血尿）等，且出血的严重程度与肝功能损害的严重性呈正相关。 【实验室检查】 可有多种异常，诊断和治疗原发病更为重要。 3.依赖维生素K凝血因子缺乏症 由于缺乏维生素K所引起的因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X缺乏所导致的一系列症状，称为依赖维生素K凝血因子缺乏症。 【临床表现】 成人维生素K缺乏时可表现为皮肤瘀斑、黏膜出血、内脏出血（呕血、黑粪、血尿）等，深部关节和肌肉出血少见。 新生儿出血症可以表现为较严重的颅内、胸腔和腹腔出血，也可有消化道、皮肤和鼻黏膜出血。 【实验室检查】 （1）筛选试验可以选择APTT、PT （2）确诊试验 ①直接检测血浆维生素K浓度，本症患者成人<100ng／L，脐血<50ng／L； ②维生素K依赖的蛋白活性降低，如FⅡ:C、FⅦ:C、FⅨ:C和FX:C均小于50％，蛋白C和蛋白S活性均小于40％。 （3）试验性治疗（补充维生素K）有效，也有助于诊断。 4.弥散性血管内凝血（DIC） 是一种由于多种因素引发的内外凝血途径激活，过量凝血酶生成，并消耗大量凝血因子和血小板，同时伴有继发性纤溶亢进，产生难以控制性出血的综合征。表现为微血栓病性凝血障碍和出血症状。 【实验室检查】 （1）血涂片检查：50％的病人外周血涂片可发现破碎红细胞增高，通常>3％ （2）血小板计数减少：一般为50～100×109／L （3）血浆纤维蛋白原含量明显降低：一般小于1.5g／L，或呈进行性下降 （4）血浆凝血酶原时间、活化的部分凝血活酶时间和凝血酶时间测定： DIC时均可延长，但DIC早期和慢性DIC时可在正常范围 （5）血清FDP、D-二聚体测定：DIC时明显高于正常值。血清FDP试验被认为是 DIC诊断中最敏感的指标之一 （6）AT- Ⅲ活性<60%，或蛋白C活性降低 【诊断】 结合临床表现需同时有下列三项以上异常： （1）血小板进行性下降 （2）血浆纤维蛋白原含量下降 <1.5 g/L或呈进行性下降 （3）血浆FDP>20 ug/L，血浆D-二聚体水平明显增高（4倍以上） （4）PT延长或缩短3 s以上，APTT延长或缩短10 s以上 （5）外周血涂片发现破碎红细胞增高>10％ 5.原发性/继发性纤溶亢进 原发性纤溶亢进：是指在某些病理状况下，如体外循环、创伤、手术、恶性肿瘤、严重肝脏疾病等，纤溶酶激活剂释放入血增多或血液中纤溶酶抑制物减少所致的纤溶酶活性显著增加（亢进） 继发性纤溶亢进：是指原发病（外伤、手术、感染、羊水栓塞等）引起的局部凝血或DIC而继发的纤溶亢进。 DD正常，FDP增高——原发性纤溶亢进 DD与FDP均增高 ——继发性纤溶亢进 教师补充 2.检测TT与FIB时，二者在待测血浆中加入凝血酶，不同的是TT检测中加入标准量的凝血酶，FIB加入足量的凝血酶和肝素抑制剂，结果只受纤维蛋白原含量影响。 3.外源性凝血途径在体内凝血中起主要作用，内源性凝血途径起次要作用。因子Ⅸ、Ⅻ、激肽释放酶原等接触激活因子缺乏临床上不出现出血现象或轻度出血。 指导老师：马萍 徐医附院检验科主任，教授，主任技师，副主任医师，硕士生导师，中国医师协会检验医师分会委员，江苏省医学会检验分会副主任委员，江苏省医院管理学会检验分会委员、徐州市医学会检验分会副主任委员。 主要从事临床免疫学与微生物学诊断方向研究，先后参与与主持国家自然科学基金、江苏省自然科学基金、徐州市科技计划项目等数项科研课题，获科技成果奖3项。近五年共发表近20余篇论文，其中SCI论文4篇，中华系列论文6篇。 思考题： 下图中为患者各项实验室检查结果，请根据结果判断病人可能患什么病？
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