会变魔术的凝血管

作者：四川省旺苍县人民医院　范骁  陈奕　

中午中班忙完，闲暇下来浏览今日所发报告，在浏览完报告时发现：凝血检验结果中有占总标本量的三分之二报告中PT、APTT结果偏高！出现PT、APTT同时异常偏高只会在：临床使用降纤药物、低纤维蛋白原蛋白血症、疾病（例如肝病、DIC及抗凝治疗）等因素出现[1]。那就是说：在结果可信的情况下，这占血凝送检六成的病人都可能存在以上疾病原因及用药因素。这完全不符合疾病分布，这样的结果不可靠！于是立即翻看当日的室内质控记录，可得到的是各项室内质控均在控。即使室内质控在控，但结果也不对！于是打电话询问当日当岗的同事，她完整、清晰的复述了工作流程及仪器状态，未发现违规操作以及操作中也并未异常情况。出于对工作考虑便询问当日室内质控是否为真实结果，同事的回答让否定了假质控结果的想法。那会是什么原因造成这种现象？便翻看以往的凝血记录，并未发现有这样的现象出现。于是便开始了以下的问题排查。

第一步：标本采集问题？电话联系住院部护士询问得知：病房病人均为早晨、空腹、平静状态以及采血均按照《血液采集标准操作规程》操作，且大多数均是用凝血真空管顺利的“一针见血”取得的第一管血，并充分混匀立即送检。由此排除了标本采集问题以及运送问题。

第二步：试剂、仪器问题？我科PT、APTT均使用希森美康CA1500系仪器及希森美康原装试剂检测PT、APTT，所采用方法为凝固法。于是将仪器进行保养，更换PT、APTT检测相关试剂后，并选取部分在送检时间2h内不同结果水平标本与室内质控一同上机检测，结果显示：临床标本和室内控前后两次结果均符合，检测结果浮动均在可接受范围内，故排除试剂因素。

第三步：标本前处理因素？标本检验前处理过程包括运送、储存、离心等。标本在室温25℃以下2小时内检测结果延长在0.5秒内，无意义。血凝检查前处理要求《全国临床检验操作规程---第四版》要求选取PT不同水平结果的标本按3000r/min 离心10min后复检，各个标本在不同离心条件下离心的血浆所测得PT无明显差异（P>0.5）。我科室临床病房标本由护士采集后专职人员立即运送至检验科。故排除了由于前处理因素造成结果异常。

第四步：经过以上步骤未发现问题，注意力再次由检测系统因素回转至送检标本，在结果与临床信息核对时发现异常结果基本以内科患者为主，难道异常结果与疾病种类以及药物因素相关？如果是低纤维蛋白原蛋白血症、肝病、DIC等疾病和一些药物原因也会造成APTT、PT同时异常升高，因为部分抗生素及其它药物的使用会使APTT、PT延长，例如超过治疗量的丁胺卡那霉素（阿米卡星 俗称：丁胺卡那霉素、阿米卡霉素。英文名amikacin、amikin。）可使APTT、PT延长[2]。于是查询这些结果异常的患者的病历及采血的24小时的用药史，未发现使用此类会影响结果异常升高的类似药物，病人抗凝治疗用药及有以上病种的患者也只是个例，这样的个例仅占总标本量百分之五左右。从而排除了疾病因素、药物因素。

第五步：那会是什么造成结果异常增高？诸多因素会导致结果异常：于是想到将结果异常的标本全提了出来，以便查看标本信息。将所有PT、APTT异常升高的凝血标本提出来（排除抗凝治疗和上文提到的病种），此时就有了重大的发现，发现结果异常的标本所用血凝真空采血管均是同一批号（20180103），而结果正常所用采血管均为其他批号（20171018）。难道是血凝真空采血管的问题？想到平时临床与检验其实合作的也并非那么完美，护士所叙述的操作过程也许并没有她说的那么标准！待检验标本在送达检验科之前的诸多环节难以得到有效控制，分析前病人的准备、静脉采血要素、抗凝类型及采血量等是影响检验质量的重要因素[3]。这个问题也是检验与临床分析前质量控制的最大难题。最终还是决定到病房一探究竟。于是带上与异常结果不同批号采血管（20171018）和这六成结果异常病人信息到病房一探究竟，在“监督”下依依采集了标本，排除采样环节的误差。标本采集完成就火速回科室进行检测，时间一分分的过去，复检的结果陆续出来。然而这次的结果与第一次结果相差巨大。大多异常结果，此时已成为了正常结果。问题就锁定在凝血采血管问题上，电话询问结果异常科室回答皆是重新领用了同一批号（20180103）新的采血管。问题的真正原因浮出水平，本次凝血PT、APTT同时异常升高就是采血管惹的祸。

综合以上问题排查，本次引起凝血结果异常的因素为凝血真空采血管质量问题，再结合临床观察确系采血管所造成的凝血结果异常增高。血凝检测所需抗凝血浆均匀与抗凝剂浓度、抗凝剂与血液比例相关。究竟是抗凝剂抗凝不完全，还是抗凝过度？还有待我们进一步的了解与探究。

参考文献

[1]吴俊  出凝血疾病的实验诊断思路 中华医学检验杂志2014年3月第37期：230-232.

[2]费鲜明，周永列，邱莲女，等中华医学检验杂志2010年5月第33期：419-424.

[3]l李健 侯军华  标本因素与凝血功能试验质量保证  中华医学检验杂志2013年3月第36卷第3期：286-288.