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（上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿外科，上海交通大学尿失禁及盆底重建诊治中心）  吕坚伟，男，博士，上海交通大学医学院仁济医院泌尿外科，副主任，副教授。上海交通大学尿失禁及盆底重建诊治中心副主任,上海市排尿及盆底功能障碍会诊中心副主任，上海市医学会尿控及整形学组成员。主攻专业：排尿功能障碍，尿失禁，间质性膀胱炎等。2011年赴美国参加AUA年会并接受短期培训；2012年赴德国德累斯顿大学医学院进行学术交流访问；2013年赴韩国首尔大学附属医学院进行女性盆底重建和整形的培训。开展了TVT联合Prolift治疗伴有盆底脱垂的尿失禁患者，提出了整体修复盆底功能障碍的理论，获得很好的效果。同时其也是国内较早关注间质性膀胱炎的学者之一，对于该病有着较深入的基础研究和诊治手段；国内首创了“碱化利多卡因联合肝素”膀胱特色灌注治疗难治性尿频和间质性膀胱炎患者。2006年建立了上海第一个尿失禁网站：www.shnsj.com。2010年建立上海交通大学尿失禁及盆底重建诊治中心。2011年首创的经皮交感神经调节法治疗顽固性间质性膀胱炎的疼痛也获得了良好的疗效，在国际上处于领先水平。2012年建立了上海第一个较全面的盆底疾病数据库。参与撰写著作2本《当代泌尿外科热点聚焦》《泌尿外科手术并发症的预防与处理》。 本文刊登在《现代泌尿外科杂志》2016年12月，刊出以来广受好评，在此推送以飨读者。 在我国，约50%的绝经后妇女患有压力性尿失禁（stressUnrinary Incontinence，SUI）[1]。对于中重度SUI患者，无张力尿道中段吊带术（tension-free vaginal tape）是国际公认的一线治疗方法[2]，目前主要包括经耻骨后吊带术、经闭孔吊带术以及单切口吊带术等方式。这些吊带手术手术虽然并发症较少，但仍是泌尿外科医师不可忽视的问题，吊带手术常见并发症主要是术中尿路损伤、术后疼痛、排尿困难、尿失禁复发以及吊带侵蚀等，我们结合自身手术经验，总结了针对这些并发症的处理和预防方法，以期对临床医师提供参考。 1术中尿路损伤的预防和处理 1术中尿路损伤的预防和处理 1术中尿路损伤的预防和处理 尿道中段悬吊术中的尿路损伤主要为尿道损伤和膀胱穿孔。尿道损伤的发生率为0~6.6%[2-4]，尤其好发于再次手术的患者，过深地切开阴道前壁和尿道底层筋膜是其常见原因。尿道损伤的早期征象包括血尿及从阴道口溢出较多液体，在分离阴道时往往可以看到或触到导尿管。膀胱穿孔多发生于经耻骨后吊带手术中，尚未完全掌握手术的技巧，对解剖层次和穿刺路径不够熟悉的术者应尤其小心。其早期征象包括血尿以及从穿刺口溢出较多液体，膀胱镜是术中确诊膀胱穿孔的最佳方法。 为预防尿路损伤的发生，处加强手术技能的培训外，还应注意既往有下腹或盆腔手术史的患者，这些患者的盆腔局部的炎性反应可使泌尿系周围组织黏连，穿刺中易误伤尿道及膀胱。穿刺前注意排空膀胱至完全空虚，导引杆应尽量把膀胱推向穿刺的对侧方，穿刺时紧贴耻骨，避免损伤膀胱。此外，术中在可在阴道前壁及穿刺途径注射生理盐水，形成水垫，分离和穿刺时可进一步降低损伤尿道和膀胱的概率。由于经耻骨后吊带手术的穿刺是非可视步骤，穿刺后应行膀胱镜检查以确定下尿路内腔的完整性。 发现尿道损伤后，用5-0可吸收线间断缝合破损口，利用周围游离的脂肪或筋膜组织减张缝合第二层，若周围组织粘连严重，可从小阴唇游离一段带蒂的海绵体肌， 垫于尿道损伤缝合口下方，从而降低尿道阴道瘘的发生率[4]。缝合并充分止血后，可以继续穿刺置入吊带，且不影响术后疗效，术后应用抗生素预防感染，适当补充小剂量雌激素。 发现膀胱穿孔损伤后则应立即移出穿刺针，插入导尿管，使膀胱完全排空，再行第二次穿刺。有时，膀胱镜下可透过变薄的黏膜隐约看见穿刺针，此时也建议退出穿刺针，因为术后吊带的侵蚀和移位可使其穿透膀胱黏膜，造成继发性吊带裸露膀胱内[4]。再次穿刺后需复查膀胱镜，确认无损伤后，留置三腔导尿管，根据出血情况选择是否行持续低压冲洗，术后导尿管留置3~5 d即可。 吊带术后的慢性疼痛的总体发生率为0.5%~16.6%[5-8]，其可能由一到多种并发症所共同引发，包括感染、血肿压迫、神经损伤、吊带侵蚀等[5]。经闭孔途径吊带术后的疼痛更为多见，常见的原因是穿刺中损伤大腿内收肌、闭孔神经受到损伤或是被血肿和吊带牵拉压迫所致。文献报道，由外向里穿刺的经闭孔途径吊带术由于更远离闭孔神经和内收肌，术后疼痛的发生率更低[9-10]。 术中患者体位应取尽量屈曲的截石位，因为大腿越屈曲，内收肌、闭孔神经和血管就会越远离穿刺途径；同时，穿刺针应尽量紧贴耻骨降支并顺着针本身的螺旋方向自然旋转，避开神经和血管，以免穿刺针向外侧损伤大腿内收肌及周围神经。 尿道中段吊带术后出现的疼痛一般是轻微且可逆的，无需特殊处理，绝大多数患者会在2~4周后好转，较严重者可局部注射的肉毒素或糖皮质激素治疗[6-7]。持续性的慢性疼痛是一种罕见的并发症，它可能是长期慢性炎症感染、神经损伤、吊带侵蚀的后果，其治疗方式取决于病因，首先应该排除吊带阴道侵蚀和尿道侵蚀，可采用超声或MRI协助明确吊带的位置，但是影像学对于吊带神经压迫的诊断并不确切。对于疼痛持续6个月以上未见好转的患者可行局部吊带切除术[8]，但提前告知患者术后疼痛可能仍难以缓解。 约有6.8%~16.5%的患者在尿道中段吊带术后会出现不同程度的排尿困难，其中需要导尿的约占4.5%[8-11]，这可能与术后并发下尿路梗阻（bladder outlet obstruction，BOO）及部分患者膀胱逼尿肌收缩力减弱有关。临床表现为排尿时间延长尿潴留、膀胱残余尿量增加，以及尿频、尿痛等缺乏特征性的下尿路症状。吊带术后排尿困难的患者体检可能发现阴道中段的过度悬吊或尿道活动度降低，尿流动力学检查常能明确诊断。 建议对年龄大于75岁以上的老年女性患者术前常规行尿动力学检查，尤其对有神经系统疾病的患者（帕金森、糖尿病等），逼尿肌压力、最大尿流率、尿道最大关闭压以及残余尿等是重要参考指标，排除由于膀胱逼尿肌乏力引起术后排尿困难的高危患者；其次，吊带术中操作者必须坚持“宁松勿紧”的调控原则，避免悬吊过紧导致排尿困难的发生。 术后如发生急性尿潴留，可以暂时行导尿或间歇性自家导尿。需要注意的是，虽然大部分患者的尿路梗阻会自行恢复，但病程却可长达一个月或更久。这些患者往往由尿道周围组织水肿 、吊带压迫尿道等原因共同导致，只有随着时间推移组织水肿逐渐消退后，排尿症状才会缓解，恢复期间可配合以辅助治疗（如：α受体阻滞剂、尿道扩张、生物反馈电刺激治疗等）。若3~4周后尿路梗阻仍持续存在，则需进一步行尿流动力学检查，如提示明确的尿路梗阻，则可能需行吊带松解术，单纯吊带切开术即可，由于此时吊带与周围组织已相对粘连固定，残余吊带和瘢痕组织仍会对尿道提供部分支持，故松解术后的尿失禁复发率较低 (8.9%)[11]。 吊带侵蚀是指吊带通过对组织施压、切割等作用引起自身的暴露、突出以及穿孔。根据其发生部位可分为阴道侵蚀（vaginal extrusion erosion）、尿道侵蚀（urethral erosion）以及膀胱侵蚀（bladder erosion）。根据文献，吊带侵蚀的发生率为0~7.3%[12-15]。 对于并发阴道侵蚀的患者，常在术后数天至数月主诉白带异味、阴道出血、性交疼痛等。常规窥阴器检查常可以看到脱出的吊带，此外，异常肉芽组织增生也可提示阴道侵蚀的存在。发生尿道侵蚀的和膀胱侵蚀的患者可在术后出现尿路刺激征、反复尿感、血尿、排尿困难、盆腔感染等症状，最终确诊还需依赖内窥镜检查（见图1，图2）。 图1在尿道镜下可见吊带向尿道内侵蚀并继发结石 图2 膀胱镜下吊带侵蚀穿透膀胱壁 应特别小心绝经后高龄患者，这些患者的阴道黏膜往往因雌激素缺乏而变薄和萎缩，吊带侵蚀的可能大大增加，此外还应当心有POP和SUI的手术史的患者。术者在术中应严格无菌操作，注意阴道切口尽量不要长于2cm，吊带不宜悬吊得过紧，尽量选择大网孔径材质的吊带，这样可以避免术后吊带的感染和侵蚀[12]。患者在术后4~6周内避免性生活，亦可减少吊带裸露和侵蚀的发生。 微小且症状不明显的阴道吊带侵蚀可行保守治疗，建议患者避免性生活，并局部外涂雌激素软膏以促进阴道黏膜的生长[13]。如疗效不佳则应可行手术治疗，小于1cm且没有感染的阴道侵蚀可在术中充分清洗并缝合关闭，更大的侵蚀则需要部分或完全切除吊带[14]，吊带切除术中分离吊带尿道侧时应特别当心损伤尿道，术后常规行尿道膀胱镜检查[42]。对于尿道内和膀胱侵蚀的患者，可在尿道膀胱镜下进行激光或等离子吊带切除术[15]，术后往往出现尿失禁复发，3个月后可视情况再次给与尿失禁吊带手术治疗。 术后尿失禁复发的原因可能为患者属于尿道固有括约肌功能障碍型（intrinsic sphincter deficiency, ISD）的重度尿失禁或者术中吊带位置不正确或悬吊过松。诊断压力性尿失禁复发时应注意，有时由于吊带对尿道的刺激较强，可使患者术后出现急迫性尿失禁[16]，通过仔细询问症状可以比较容易地鉴别。 术前对于重度压力性尿失禁的患者，建议术前常规行尿流动力学检查，如发现漏尿点压小于60 cmH2O，尿道最大关闭压小于20 cmH2O则高度怀疑为ISD型尿失禁[17]，推荐行经耻骨后吊带术治疗，该术式比经闭孔吊带手术能提供更好的悬吊张力[18]。此外，术中应注意将吊带置于尿道中段水平，以提供最佳的受力面，吊带位置过度偏前或偏后至膀胱颈，都无法提供尿道合适的关闭压，易导致压力性尿失禁术后的复发。 压力性尿失禁复发的处理国内外尚无统一标准，一般建议先进行保守治疗，包括药物治疗、行为治疗（盆底肌训练）、生物反馈治疗、盆底肌电刺激治疗以及电针灸等通过辅助治疗来加强尿道周围括约肌的强度，从而改善尿失禁的症状。如果经过长期辅助治疗仍无效，尿动力检测证实尿道关闭压较低者，与患者沟通后，可考虑再次手术治疗，耻骨后吊带手术、自体筋膜悬吊术、吊带张力再调整以及尿道周围填充物注射[19]均是可选择的治疗方法。 总之，女性尿道中段吊带术后的并发症因素众多、临床表现变化多端，我们应明晰诊疗思路，采取最合适的治疗方法来预防和处理，只有这样才能最大限度地保障患者的生活质量和手术满意度。 参考文献[1] 孙颖浩孙光那彦群叶章群. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M]. 北京市: 人民卫生出版社, 2014: 334. [2] LUCAS MG., BOSCH RJ., BURKHARD FC., et al. EAU guidelines on surgical treatment of urinary incontinence[J]. Actas Urologicas Espanolas. 2013, 37(8): 459-472. [3] SUN MJ, TSAI HD. Is transobturator suburethral sling effective for treating female urodynamic stress incontinence with low maximal urethral closure pressure?[J]. Taiwan J Obstet Gynecol. 2011, 50(1): 20-24. [4] 吕坚伟，冷静，薛蔚，等. 经阴道无张力尿道吊带术引起下尿路损伤的原因分析及处理[J]. 中华泌尿外科杂志. 2012, 33(7): 522-524. [5] GROUTZ A, COHEN A, GOLD R, et al. The safety and efficacy of the 'inside-out' trans-obturator TVT in elderly versus younger stress-incontinent women: a prospective study of 353 consecutive patients[J]. Neurourol Urodyn. 2011, 30(3): 380-383. [6] LEE D, DILLON B, LEMACK G, et al. Transvaginal mesh kits--how 'serious' are the complications and are they reversible?[J]. Urology. 2013, 81(1): 43-48. [7] FISHER HW, LOTZE PM. Nerve injury locations during retropubic sling procedures[J]. International Urogynecology Journal. 2011, 22(4): 439-441. [8] SHAH HN, BADLANI GH. Mesh complications in female pelvic floor reconstructive surgery and their management: A systematic review[J]. Indian J Urol. 2012, 28(2): 129-153. [9] FREEMAN R, HOLMES D, HILLARD T, et al. What patients think: patient-reported outcomes of retropubic versus trans-obturator mid-urethral slings for urodynamic stress incontinence--a multi-centre randomised controlled trial[J]. International Urogynecology Journal. 2011, 22(3): 279-286. [10] DEFFIEUX X, DAHER N, MANSOOR A, et al. Transobturator TVT-O versus retropubic TVT: results of a multicenter randomized controlled trial at 24 months follow-up[J]. International Urogynecology Journal. 2010, 21(11): 1337-1345. [11] AGNEW G, DWYER PL, ROSAMILIA A, et al. Functional outcomes for surgical revision of synthetic slings performed for voiding dysfunction: a retrospective study[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012, 163(1): 113-116. [12] KOKANALI MK, DOGANAY M, AKSAKAL O, et al. Risk factors for mesh erosion after vaginal sling procedures for urinary incontinence[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014, 177: 146-150. [13] BLAIVAS JG, PUROHIT RS, WEINBERGER JM, et al. Salvage surgery after failed treatment of synthetic mesh sling complications[J]. J Urol. 2013, 190(4): 1281-1286. [14] BARSKI D, DENG DY. Management of Mesh Complications after SUI and POP Repair: Review and Analysis of the Current Literature[J]. Biomed Research International. 2015, 2015: 831285. [15] DOUMOUCHTSIS SK, LEE FY, BRAMWELL D, et al. Evaluation of holmium laser for managing mesh/suture complications of continence surgery[J]. Bju International. 2011, 108(9): 1472-1478. [16] ABDEL-FATTAH M, HOPPER LR, Mostafa A. Evaluation of transobturator tension-free vaginal tapes in the surgical management of mixed urinary incontinence: 3-year outcomes of a randomized controlled trial[J]. J Urol. 2014, 191(1): 114-119. [17] GILCHRIST AS, ROVNER ES. Sling location in women with recurrent stress urinary incontinence following midurethral sling[J]. Urology. 2012, 79(1): 76-79. [18] PRADHAN A, JAIN P, LATTHE PM. Effectiveness of midurethral slings in recurrent stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis[J]. International Urogynecology Journal. 2012, 23(7): 831-841. [19] GADDI A, GUADERRAMA N, BASSIOUNI N, et al. Repeat midurethral sling compared with urethral bulking for recurrent stress urinary incontinence.[J]. Obstet Gynecol. 2014, 123(6):1207-1212. 本刊投稿唯一途径《现代泌尿外科杂志》官网 网址： 域名一：http://www. 域名二：http://jmurology./ 编辑部电话： 02982657054 |
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