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经方在临床上的运用，具有高度的精准性，并且这个精准性，不是方证对应之精准，而乃“方机对应”之精准。 且看余之一案。男，32岁，已婚，面黄不润，瘦高身材。右少腹牵及会阴前后坠胀钝痛数年余。刻下尚有腰酸痛，腿困酥，眠差梦多，怕冷畏寒，午后乏力少精神，口干引饮，食可，小便黄浊，大便尚可，舌暗宽大，尖略红，舌下脉络粗瘀，苔白腻，左脉弦紧，右脉弦滑紧躁而洪。西医诊为前列腺炎。遍访名医，中西叠治，然效式微。 余首诊即断为失精虚劳、阴阳有亏（余遇年轻男子见此类脉象而无大热证者，多断为此况，恐其病前尚有不良性行为或性习惯如手淫等，真实率十之八九）、厥阴阴（阴寒）结兼成湿浊郁热之机。体瘦面黄而腰酸腿困、口干引饮，乃典型阴精耗损之状；畏寒怕冷、午后乏力少精神者，乃精不化气、阳气亏乏之症；少腹牵及会阴坠胀钝痛、脉弦紧者，一来阴亏阳乏，厥阴之经（筋）失却煦濡，二来乃厥阴阴寒收引结滞（阴结）之候；舌暗而舌下脉络粗瘀、苔白腻、小便黄浊，于此案亦阴结日久、气血滞瘀、湿浊郁热乃生之象；眠差梦多、舌尖略红者，当心火不降、心肾不交之象；至于右脉滑躁而洪者，非为阳脉，乃阴精亏耗、虚阳躁浮之象。 此患一些症象，与《金匮.血痹虚劳篇》所云“劳之为病，其脉浮大”、“夫失精家，少腹弦急……脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交”，当症似而机同。 《灵枢.终始》云：“如是者，则阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱。如是者，可将以甘药。”故治此慢性虚劳兼顽疾，大刀阔斧肯定行不通，当先培生生之气，以徐养缓通为务。余起首即以仲师虚劳名方桂枝加龙牡汤加味以治（按说乌梅丸乃厥阴阴结最为对机之方，但此患阴阳虚劳为本，初始恐耐受不了其辛热燥烈之性，故暂不宜用）。疏方： 桂枝12g，炒白芍12g，生姜10g，大枣（烧，擘），炙草10g，龙骨18g（捣碎），牡蛎18g（捣碎），炙芪30g，萆薢12g，怀牛膝12g，茯苓18g，炙龟板6g（末服），远志12g，五味子12g（捣）。 方义：桂枝汤温阳化阴，阴阳互化，不燥不腻，冲谈致远，又可启通中运，疏发木气，振卫益营，交通内外；合黄芪以强益气之功；龙骨、牡蛎潜敛、收摄、定固阴阳精气神，又兼散化结滞而治疗虚劳所致大部分证候。桂枝加龙牡汤虽仲师为男女虚劳所设，细悟则知，凡虚劳无不对机，尤适宜于虚劳而生化乏力、真元虚浮者，于临床屡验矣，故余称其“虚劳砥柱”（至于虚劳病和桂枝汤类方之对应关系，其详尽者，可参阅拙著《经典经方本如此》之“生生之效两经方”一文）。另外，桂枝、龙骨、牡蛎、怀牛膝、龟板入厥阴温阳通络、软坚散结而解阴结；龟板合怀牛膝滋养肝肾阴血，合龙牡既安神助眠，又引入厥阴软坚散结（然因其价贵，入6g末服，亦可达期望之效），合远志、五味子交通心肾，滋阴安神；萆薢、怀牛膝、茯苓入厥阴清利热浊。全方阴阳互化，升降相宜，养通相得，“惠风和畅”。 患者服二十一剂后（后复诊两次），自诉腰酸腿酥、畏寒怕冷、眠差梦多、口干引饮、乏力等症基本消失，精神转佳，小便清亮；唯右少腹困胀（其痛消失），会阴前后时坠胀疼痛，舌象变化不大，舌尖红消失，脉弦紧滑。 以此症象可知，患者虚劳及厥阴郁热之证基本消除，然厥阴阴结（寒湿痰瘀）减而未愈。即所以如此，乃因其成经年，其坚顽之度已近癥瘕，非缓药短期所能化解也。然当下虚劳之证几消，故阴结之候虽非雷霆斧炸所敢攻伐，但亦可承大辛大热透钻走窜之品化消分解矣。厥阴阴结已近癥瘕者，自非乌梅丸合桂枝茯苓丸化裁莫属，遂疏方： 乌梅18g，细辛8g，桂林12g，白参10g（捣碎），制附片8g，川椒8g，干姜12g，茯苓18g，桃仁12（捣），黄连9g，黄柏6g，当归12g，川牛膝12g，木瓜12g，川芎9g，鸡血藤12g，五味子12g（捣），炙草10g。 方义：乌梅丸治疗厥阴阴结的本质机理，可以参阅本人微信公众号或拙著《经典经方本如此》之“厥阴病乌梅丸方证和方义的一些本质问题”一文，兹不赘言。桂枝茯苓丸本为仲师治“妇人宿有癥病”而设，若以病因病位病性病机而论，此乃痰结血凝于下焦厥阴之位而成有形癥瘕之疾也，故亦属厥阴阴结之机，唯有形罢了。毫无疑问，不论男女，如同属如此病机者，桂枝茯苓丸皆可治之。 由此可知，厥阴阴结而无形者，乌梅丸主之；厥阴阴结而有形（痰结血凝）者，桂枝茯苓丸主之（当然，桂枝茯苓丸不唯治厥阴之位，如成因病机相同，即使有无癥瘕痼疾，于上中下三焦者皆可治之，此即方机对应耳）。 此案中，因虑及桂枝茯苓丸中丹皮、赤芍寒凉不利于病性，而代以温性之川芎、鸡血藤，温通活化血络；方加川牛膝、木瓜者，一来引药直入下焦厥阴之位，二来加强活血化浊通络之功；加五味子者，合乌梅、木瓜，一来与白参、桂枝、炙草酸甘化阴，以监大队辛燥伤阴之弊，二来，三者其酸敛之性皆入厥阴，和其他辛散之品以成辛开为主、开合有度而对立统一、相反相成之势，则更有利于开结化癥之效发，三来，敛阴摄阳以顾虚劳新复之体矣。 于此方，患者共服二十剂，前后面诊4次，时经一月后，其觉右少腹困胀、会阴前后坠胀疼痛消失，舌淡暗苔薄白略腻，脉略有弦紧而有柔和之态，余无其他不适之候。遂又以乌梅丸方为散剂予以冲服，一服8g，日2次，以为缓消宿根之治焉。 经方运用的精准性，由此可见一斑，但有目共睹，此精准性不是时下方证角度上的，而是“方机对应”意义上的。无独有偶，一日余在网上《中医家》看到一则医案，也反应了经方运用的精准性，现原文复录于下： 江鸿儒老师：言不可治者，未得其术——乌头桂枝汤治疗多年腹痛案 内经日:言久病不可治者，非其说也，未得其术也！这种病人要详细地问诊。 我曾治一女人，六十五岁。山西人，也是腹痛多年。从山西看到北京，又看到厦门，历访无数名医，后由一山西老同事介绍来诊。痛在肚脐以下，疼痛多年，从体质、舌质、腹诊、脉象圴为寒症，虚症无疑，先投当归羊肉汤。十四天痛減轻，腹痛次数減少（痛为发作性，日数发，）但不能全止。 后又用当归四逆加生姜吴茱汤，亦未止痛。又用温经汤亦未止痛。后又用大小建中汤亦圴似效非效。亦用过柴胡桂枝汤。 后请其另请高明。但患者说，她老公曾带她从山西，到北京，又到厦门，遍访大医院，大名医专家，从内科、妇科、到神经科，都是有名的大专家，圴未能止痛，就在这里吃了这些中药有減轻，反正死活都要叫我给她看到底，不停药。 有一次她回山西半月，坐飞机回厦门，下飞机就来诊所说，这几天又痛死了，特别是在飞机上空调太冷，腹痛又加剧。她说，那痛起来真是生不如死，并说是“揪着痛”，后小声说是连着阴道“揪着痛”。 我恍然大悟:这不是乌头桂枝汤证的“令人缩阴”吗？急开了三剂乌头桂枝汤，让她回去速速煮药。 三天后，来诊时满脸笑容，说这三天一点都没有痛，说她死要让我看就是对的，这痛可能就要好了。 我遂再开七副给她，至今腹痛未再发作。 陈修园在《医学三字经·腹痛篇》说，“腹中痛，照诸篇，诸方论，要拳拳，金匮法，可回天”，就是教我们腹痛症一定要在《金匮·腹痛寒疝病脉症治篇》详细研究，就会得到想不到的效果。如我用柴胡桂枝汤加芍甘治愈三十八年的腹痛，用当归羊肉汤治产后腹痛，用厚朴三物汤治肠梗阻，都是用金匮的条文去思考的。 仅供大家参考（原文完）。 正如此案医者所言，此患为寒证虚证无疑，若从病位病性病机而论，实为厥阴营虚而又阴结（寒凝）顽固之证，乃存虚实相兼之机，前面所用之方亦多对证之施，只是多为荣养则可而破阴欠锐之剂，而乌头桂枝汤既荣养效足而又破阴功锐，因乌头一物，气雄味厚，力锐于附子、吴萸、川椒、细辛类，可堪破阴大任耳，故能药到病除。 此案之获效，医者虽受《外台》乌头汤方症（“治寒疝腹中绞痛，贼风入攻五脏，拘急不得转侧，发作有时，使人阴缩一，手足厥逆”）之启发，方症亦多相符，但其取效的关键，正如余对乌头桂枝汤功效独特性之分析，还是“方机对应”的精准度。此“使人阴缩”类之候者，一来厥阴寒主收引之故耳，二来厥阴血虚不养而筋燥故也。乌头桂枝汤其功正对此机焉。 掌握了“方机对应”的经方思想和精准规律，才算抓到了经方运用的本质，才能执一而驭万，左右可逢源，而不至于被外在症象所迷惑。 |
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