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2017年4月25日，国神集团神二电厂检修人员在其委托管理的大唐国际神头发电公司3号机组电除尘巡检过程中发生一起人身伤害事故，事故造成一人左下肢大腿骨折、左下肢小腿截肢。现将有关情况通报如下。 一、事故单位基本情况 大唐国际神头发电公司是国神集团神二电厂的二期扩建工程，由大唐国际公司控股，拥有2台（3号、4号）捷克斯洛伐克生产的500MW常规燃煤发电机组，布置于在神二电厂厂区内2号机组扩建端，2005年投产发电。其机组运行管理、设备检修、维护和现场安全管理工作委托神二电厂进行管理。 二、事故经过 2017年4月25日，3号锅炉电除尘正常运行，16时20分左右，水灰部灰检二班班长马某某（正式工，男，47岁）在3号机组电除尘12米平台巡检过程中，听到B2旋转极板周边有异音，跨过电缆槽盒和齿轮链条防护罩（宽300mm×高550mm），钻到旋转极板清扫刷万向节附近查看，观察过程中，左腿工作裤裤脚被B2旋转极板清灰刷万向节卷入，大声呼叫求救，正在电除尘下部运灰的水灰部检修工陈某某听到后，立即跑至事发地点，发现伤者马晋栋左小腿已被卷入清灰刷万向节，立即就地紧停极板清灰刷电机，并电话通知水灰部主任钱某某、专工冯某某。 16时30分，水灰部主任钱某某到达现场，发现马某某左小腿卷入旋转极板清灰刷万向节，立即拨打120急救电话，同时，电话汇报电厂领导及其他相关人员。电厂随即启动人身伤害应急预案，通知相关部门及人员到位。 16时32分，水灰部陈某某取回工具，拆卸转轴。 16时48分，电厂卫生所医疗救护人员在现场救援人员的配合下，用担架将伤者从电除尘12米平台抬至0米。 16时55分，朔州市120急救车辆到达现场，将伤者送往朔城区人民医院进行救治。 17时左右，电厂向国神集团报告了事故情况。 17时50分，因伤情及医院救治条件不足，转送往太原山西医科大学第二人民医院进行救治。 20时10分，到达太原山西医科大学第二人民医院并实施抢救。4月26日4时左右，完成“左胫骨结节离断术”，对距离膝盖约1/3处以下左小腿进行截肢。5月9日，完成左下肢大腿骨折的复位、固定手术。 三、原因分析 （一）直接原因。 1．电除尘旋转极板清灰刷传动轴未装设防护装置。 2．马某某查看设备时，没有认真观察所处空间情况，造成左腿工作裤裤角不慎被万向节（转速9r/min）卷入无法解脱，进而导致左小腿被卷入。 （二）间接原因。 1．装置性违章管理存在漏洞，现场安全检查流于形式，对设备装置性违章状况排查整改不利，造成现场生产环境存在安全隐患。 2．人员安全培训实效性差，生产人员安全意识不高，自我防护能力差，对所处的生产环境存在的危险缺乏辨识能力。 3．组织管理存在薄弱环节，人员对制度的依从性较差，没有认真落实神华集团三令五申强调的“作业前危险辨识”的要求。 四、事故性质 8月25日，集团安全监察局和电力管理部联合进行了现场调查，认定，神二电厂“4.25”人身机械伤害事故为一起一般事故，事故造成一人重伤。 五、事故处理 8月15日，在集团安全大检查期间，集团公司在国神集团召开安全生产座谈会，国神集团汇报中提到今年4月25日神二电厂发生一起人身重伤事故，经查属实，但国神集团没有向集团公司进行报告，属于事故瞒报。该情节违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，违反了《神华集团生产安全事故报告和调查处理暂行规定》中关于事故报告的要求。 鉴于事故瞒报情节恶劣，本着从严要求的原则，集团公司对国神集团提出通报批评，要求国神集团深刻吸取此次事故教训，向集团公司做出深刻检查。同时责成国神集团对事故瞒报的有关责任人员进行责任追究，处理结果上报集团公司。 六、防范措施和要求 1．国神集团应深入开展事故反思，将近年连续发生的多起人身伤亡事故进行综合统计分析，深究事故产生的管理原因，检讨国神集团本部在管理设计、管理决策、管理指导、管理支持、管理监督等方面出现了怎样的问题，认真研究整改方案，坚决杜绝人身伤亡事故的重复发生。 2．近五年来，神二电厂连续发生多起人身伤亡事故和意外事件，究其根源，是由于管理基础薄弱、管理职责缺失、工作行为随意等因素造成的。要求国神集团和神二电厂深刻吸取事故教训，深入剖析企业管理中存在的问题，强化体制建设、机制建设和能力建设，坚决树立依照标准做事、遵守制度做事的正气，切实扭转安全生产的不利局面。 3．各单位进一步加强人员行为管控，各单位应明确人员行为安全标准，充分运用激励与惩戒机制，分解落实责任，积极调动各部门、各承包商的自主管理能力。强化对习惯性违章行为的查处与纠偏力度，建立违章管理统计分析机制，总结违章发生规律，加强对造成违章原因的追究与考核，切实提高反习惯性违章的管理成效。 4．各单位应全面开展安全装置、安全设施的现状调查，对本次事故中没有防护装置的清灰刷传动轴等设备转动部分，必须装设防护罩。将装置性违章现象的检查列入各级各类现场巡检的规定项目，将装置性违章等同于设备缺陷管理，及时发现问题及时整改，切实保障和维护现场安全良好的作业环境。 5．各单位应吸取事故教训，及时、客观的报告发生的生产安全事故，坚决杜绝迟报、漏报、谎报、瞒报事故的现象。健全各类不安全事件的管理机制，坚决做到技术分析准确、管理分析透彻，相关资料文档保存完整，以电厂生产经营周期为维度，全面统计各类不安全事件。 6．要求电力板块各发电单位，发生人身轻伤以上事故，均应履行逐级报告制度。
附件：事故现场示意图 |
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