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临床上引起腹泻的原因复杂，一般按病因可分为：感染性腹泻、炎症性肠病、消化性腹泻、激惹性或旅行者腹泻、菌群失调性腹泻、功能性腹泻等，此外，药物的不良反应也可表现为腹泻。 药源性腹泻是一种常见的不良反应，占所有药物不良反应的7%[1]，指由于药物或药物相互作用引起的大便次数异常增多，常表现为水样便、糊状便、脂肪泻、黏液脓血便、血性水样便，或可见假膜，常伴有腹痛、恶心、呕吐、腹胀等，严重者甚至有寒颤、高热、休克、昏迷、死亡。 发生药源性腹泻的主要原因可能有：1.药物刺激大肠运动导致腹泻，如秋水仙碱、红霉素等；2.渗透液进入结肠引起腹泻；3.滥用轻泻剂可引起慢性腹泻；药物引起肠内菌群改变，如抗生素引起的结肠性腹泻；5.金制剂引起腹泻是在使用的头三个月，偶尔也发生小肠和结肠炎、直肠出血和呕吐，常并发败血症，一旦停用，结肠炎就好转[2]。 一、引起腹泻的相关药品 1、抗生素相关性腹泻（AAD）：指伴随着抗生素的使用，发生的无法用其他原因解释的腹泻。长期应用广谱、强效抗生素或β内酰胺酶复方制剂后，造成肠道菌群的失调。一方面，正常菌群被破坏后，导致肠内正常微生物对糖类代谢降低致使吸收不良，肠腔中的有机酸、阳离子和糖类的聚集而导致渗透性腹泻；另一方面，抑制了肠道正常菌群，使得病原微生物大量增殖，尤其是难辨梭菌产生两种毒素：肠毒素（毒素A）和细胞毒素（毒素B），毒素A破坏黏膜上皮细胞的环磷腺苷系统使水和盐分泌增加导致分泌性腹泻，毒素B直接损伤肠壁细胞，引起炎症，形成渗出性腹泻。 此外，某些抗生素如红霉素是胃动素受体的激动剂，而胃动素可以刺激胃窦和十二指肠收缩，引起肠蠕动改变，导致腹泻、肠痉挛和呕吐；氨基糖苷类、多黏菌素、四环素、新霉素、杆菌肽等可直接引起肠黏膜损害、肠上皮纤毛萎缩、细胞内酶活性降低，导致吸收不良性腹泻。 腹泻频率与其抗菌谱和在肠腔内的浓度密切相关。抗菌谱越广，尤其是抗肠杆菌和厌氧菌的药物(如阿莫西林、头孢菌素和氯林可霉素)和在肠内浓度越高的药物(如头孢三嗪)，发生腹泻的可能性越高。其他危险因素有用药的持续时间，反复的抗菌治疗，以及药物的联合应用，给药途径也能影响腹泻的发生率，静脉注射导致腹泻的发生率低于口服。 2、抗肿瘤药：巯嘌呤、氨鲁米特、依西美坦、阿那曲唑、表柔比星、长春地辛、多西他赛、羟喜树碱、达沙替尼、美法仑、博来霉素、丝裂霉素、卡铂、奥沙利铂、奈达铂、利妥昔单抗、曲妥珠单抗、西妥昔单抗、宝伐单抗、替伊莫单抗、帕尼单抗等，由于此类药的细胞毒素会破坏大肠和小肠粘膜，导致腹泻，但很少出血。当几种抗肿瘤药物合用时，腹泻的可能性增加。 3、抗抑郁药：氟西汀、丙米嗪、多塞平、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰、米氮平、曲唑酮、文拉法辛、安非他酮、度洛西汀等，如长期或过量服用，可引起腹泻。 4、抗结核药：利福平、利福喷丁、帕司烟肼、异烟肼、丙硫异烟胺、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠可引起腹泻。 5、抗凝血药：肝素钠、肝素钙、依诺肝素、华法林，可干扰消化道黏膜中磺化黏多糖代谢而偶见腹泻。 6、抑酸剂：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑常见副作用是腹泻，其次是恶心、呕吐及腹痛，但发生率极低。其原因可能是抑酸药可抑制胃酸，造成胃内持续低酸，引起胃肠内细菌增殖而腹泻。 7、免疫抑制剂：青霉胺、环孢素、西罗莫司、硫唑嘌呤、来氟米特、吗替麦考酚酯、雷公藤总苷等可引起腹泻。 8、子宫收缩药：垂体后叶素、麦角新碱、卡前列素、卡前列甲酯、地诺前列酮等，对平滑肌有强烈的兴奋作用，可引起腹痛、腹泻。 二、药源性腹泻的救治措施 1、AAD发生后，应及早停用相应的抗生素，对于原发病必须继续使用抗生素者，可给予针对性强的窄谱抗生素。经适当补液和电解质1-2周即可缓解。对伪膜性肠炎患者首选口服甲硝唑；重症患者频繁呕吐不能口服者，可静脉滴注给药，但疗效不及口服法；次选口服万古霉素，通常服药后2-3d症状缓解，但停药易复发，复发后再用仍然有效。值得注意的是伪膜性肠炎发生后的2个月内不应使用其他抗菌药，若病情需要，建议合用甲硝唑[1]。还应适当口服乳酸杆菌制剂，如双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和肠球菌、整肠生(地衣芽胞杆菌)等诱导调节肠道微生态平衡，恢复肠道正常菌群。 2. 抗肿瘤药引起的腹泻，合并严重感染，症状极重者应停用抗肿瘤药。症状轻微者，可在止泻的同时，继续化疗或改药。口服洛哌丁胺止泻，思密达保护肠黏膜。化疗患者在应用止泻药的同时，常发生白细胞和血小板下降，所以在应用止泻药的同时，要服用抗菌药，如诺氟沙星、庆大霉素。合并严重感染则静脉滴注，明确有难辨梭状芽孢杆菌时，予服去甲万古霉素。症状严重、合并消化道出血者，禁食，行肠外营养支持。注意水、电解质、酸碱平衡[3]。 3.其他药源性腹泻，如利尿剂、胃肠动力药、双胍类降糖药、考来烯胺、胆碱能药物等，可根据原发病情况及腹泻程度选择减量、停用或换用其他药物，酌情使用止泻剂、黏膜保护剂，加强支持、对症治疗。 参考文献 [1] 詹邵萍。 药源性腹泻的防治[J]. 海峡药学。2007,19(8):94-95. [2 ]孟祥中。 药源性消化系统疾病。现代实用医学。 2005,17(2):71-74. [3]张怡等。药源性腹泻的发生机理和防治[J].药物不良反应杂志，2006,8(6):442-445. |
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