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第一章 总 则 第一条 为规范自治区医疗保险异地就医直接结算经办流程，方便参保人员异地就医和医疗费用结算，根据《人力资源和社会保障部、财政部、国家卫生和计划生育委员会关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014〕93号）、《人力资源社会保障部、财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）及自治区异地就医有关文件要求，结合我区实际，制定本规程。 第二条 本规程适用于基本医疗保险参保人员因异地安置、长期居住或工作、转诊转院，经办理备案手续，在参保地以外地区异地就医定点医疗机构就医时，通过联网直接结算的经办管理服务工作。 第三条 自治区社会保险管理局（以下简称自治区社保局）负责统一组织、指导协调异地就医工作，开展跨省和疆内统筹地区之间医疗费用清算业务等经办工作；统筹地区经办机构负责本地区的定点医疗机构就医管理、医疗费用结算等经办工作。 第四条 自治区设立自治区医疗保险异地就医预付金（以下简称预付金）。预付金是由医疗保险各统筹地区预付、用于跨统筹地区及跨省（兵团）异地就医医疗费用直接结算的专项资金。 第五条 自治区医疗保险异地就医结算按照“参保地政策、就医地管理、自治区级清算”的原则统一经办。就医地经办机构要将异地就医纳入定点医疗机构协议管理，细化和完善协议条款，保障参保人员权益。各统筹地区不再与本统筹区以外的医疗机构签订医疗服务协议。 第六条 自治区异地就医结算实行“一单结算”。基本医疗保险、公务员医疗补助、大额医疗保险、大病医疗保险等均纳入结算范围，条件成熟的可将医疗救助纳入结算范围。 第七条 参保地经办机构要加强异地就医政策宣传，多途径、多形式为参保人员提供咨询服务。 第二章 覆盖范围 第八条 参加城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的下列人员，属于异地就医直接结算的人员范围（以下简称异地就医人员）： （一）异地安置人员：指退休后在异地定居且户籍迁入定居地的人员。 （二）异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。 （三）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。 （四）异地转诊转院人员：指符合参保地转诊转院规定的人员。 （五）其他符合参保地规定的异地就医人员。 第九条 疆内异地就医直接结算覆盖异地住院、异地门诊特殊慢性病、异地门诊统筹、异地普通门诊、异地药店购药各项医疗保险业务。跨省异地就医先将住院治疗费用列入直接结算范围。 第三章 备案登记 第十条 参保地经办机构应当建立异地就医登记备案制度，按规定及时为参保人员办理备案手续。 （一）异地安置、异地长期居住、常驻异地工作人员，可在异地定点医疗机构范围内自行选定5家不同等级医疗机构，并提供《新疆维吾尔自治区异地就医登记备案表》（见附件1）所需信息，凭本人有效身份证件到参保地经办机构办理备案手续。有条件的地区可通过网上经办等多种形式办理。 因特殊情况需要变更已选定的定点医疗机构的，应办理相关变更手续。 （二）因病情需要转往异地就医定点医疗机构诊治的人员，应按参保地转诊规定确定1－2家转诊的定点医疗机构，凭《新疆维吾尔自治区基本医疗保险异地转诊转院备案表》（见附件2）及本人有效身份证件，由参保地转出定点医疗机构办理备案手续。如需再次转院的，应办理相关手续。 第十一条 异地安置、异地长期居住、常驻异地工作人员异地就医备案生效后，如需转回参保地就医的，应按参保地规定办理相关手续。转诊转院人员本次出院结算后，备案信息自动失效，当次异地就医结束。 第四章 医疗费用结算 第十二条 异地就医人员持社会保障卡就医，执行就医地医疗机构就医流程和服务规范。 第十三条 异地就医人员的住院医疗费用起付线、支付比例、统筹基金最高支付限额，按照参保地规定执行。异地就医直接结算使用的基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围及其支付标准，按照就医地规定执行。 第十四条 参保人员出院结算时，应支付按规定由其个人承担的费用；属于医保基金支付的费用，由就医地经办机构与定点医疗机构按协议直接结算。 第十五条 异地就医人员的费用结算信息以就医地经办机构与医疗机构完成结算后的最终信息为准。 第十六条 就医地经办机构应当按协议约定，按时将款项拨付给异地就医定点医疗机构。 第十七条 参保地经办机构可通过异地结算管理平台查询和下载医疗费用及其明细项目。 第十八条 各统筹地区社会保险经办机构要将异地就医费用纳入医疗服务智能监控，确定专人负责本统筹地区异地就医参保人员费用复审工作，并在就医地审核确认前完成上月费用的复审确认工作。对于规定时间内未完成复审确认的，系统将默认为复审通过。 第五章 预付金管理及清算 第十九条 预付金由各统筹地区从医疗保险基金和大病保险资金中筹集并向自治区上解的预付金构成。预付金按照“就医地不垫付资金、各地间不相互调剂”的原则进行筹集和使用。预付金原则上按上年平均两个月异地就医医疗费用的额度核定，可根据本年实际发生费用情况适当调整。 第二十条 异地就医费用清算是指部社保中心与自治区、自治区与各统筹地区内经办机构之间确认有关异地就医医疗费用的应收或应付额的过程。 第二十一条 每月底前，自治区将上月出院结算的跨省异地就医费用信息，通过异地就医平台传送到部社保中心。 第二十二条 自治区在5个工作日内完成《异地结算应收、应付医疗费用清算表》的核对、确认。根据应收和应支的费用金额，自治区与部社保中心在5个工作日内完成费用清算划拨。 第二十三条 自治区与部社保中心清算后的5个工作日内，完成与各统筹地区医疗费用的清算和资金的上解或下拨。 第二十四条 各统筹地区应在规定的时间内完成疆内和跨省医疗费用的统筹，连续两月不能按时上解资金的将停止异地就医结算。 第六章 稽核监督 第二十五条 就医地经办机构对定点医疗机构违规行为涉及的医疗费用不予支付，已支付的违规费用予以扣除，用于冲减参保地异地就医结算费用。 第二十六条 对定点医疗机构违背服务协议规定并处以违约金的，由就医地医疗保险经办机构按规定处理。 第二十七条 就医地经办机构应当建立异地就医人员的投诉渠道，及时受理投诉并将结果告知投诉人。对查实的重大违法违规行为应及时上报。 第二十八条 就医地经办机构发现异地就医人员有严重违规行为的，应暂停其直接结算，由参保地经办机构根据相关规定进行处理。 |
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