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“辨证论治”的由来

2017-09-02  johnney908


张效霞

 “辨证论治”的由来

拜读了贵报2015年3月9日第4版刊发的陈士奎先生的“《伤寒杂病论》原创辨证论治思想”一文后,受益匪浅,颇有醍醐灌顶之感。但也深深地认识到:学界对“辨证论治”这一被公认为是中医最大特色与优势说法的来龙去脉,似乎还不太清楚。现简要叙述如次:

 

古代医家对中医临床诊断与治疗特点的概括

 

张仲景在《伤寒卒病论集》中有云:“撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》并《平脉》《辨证》,为《伤寒杂病论》合十六卷。”这是“辨证”一词的最早记载,且在《伤寒论》《金匮要略》两书中,都以“辨××病脉证并治”为标题,讨论各种病证。于是,大多人都认为“辨证论治”一词,便由此而来。但《伤寒论》《金匮要略》中的“证”都是指症状和体征而言的,张仲景“辨××病脉证”辨出来的是病机,而不是什么“证”。如《伤寒论》第317条云:“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。”很明显,本条病属“少阴”,脉为“脉微欲绝”或“脉不出”,证为“下利清谷”、“手足厥逆,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛”,通过辨病、辨脉、辨证,得出“里寒外热”的病机,方用通脉四逆汤。

陶弘景在《华阳隐居补阙肘后百一方序》中,主张“依法施治”:“伤寒中风,诊候最难分别,皆应取之于脉,岂凡庸能究?今所载诸方,皆灼然可用,但依法施治,无使违逆。”但“凡服汤云三服、再服者,要视病源准候,或疏或数,足令势力相及”。

相传为“六朝人所撰”而托名华佗的《中藏经·论五脏六腑寒热虚实死生逆顺之法》中,有“形证脉气”的说法:“夫人有五脏六腑,虚实、寒热、生死、逆顺,皆见于形证脉气,若非诊察,无由识也。虚则补之,实则泻之,寒则温之,热则凉之,不虚不实,以经调之,此乃良医之大法也。”

宋代陈无择在《三因极一病证方论·五科凡例》中说:“凡学医,必识五科七事。五科者,脉、病、证、治及其所因。七事者,所因复分为三。故因脉以识病,因病以辨证,随证以施治”,但临床治病的根本在于“依源指治”、“依源治疗”。他所说的“源”,即“病源”、“病机”,这从其著作本来的书名是《三因极一病源论粹》,即可得以明证。

1358年,朱丹溪的门人采集《丹溪手镜》等书之精要,继承总结丹溪的临床经验编写而成的《脉因证治》一书,“先求诸脉,而因、而证、而治,四者井然”,并“特以‘脉’字领头,‘治’字煞尾”,“简而赅,约而尽”地将中医临床治疗方法概之为“脉因证治”。

1573年,明代周之干《慎斋遗书》有“辨证施治”的提法:“见病医病,医家大忌。盖病有标本,多有本病不见而标病见者,有标本相反不相符者,若见一证,即医一证,必然有失;惟见一证而能求其证之所以然,则本可识矣。”该书虽列有“辨证施治”一节,但并没有说明什么是“辨证施治”。

1624年,明代张介宾《景岳全书·传忠录》有“诊病施治”的说法:“凡诊病施治,必须先审阴阳,乃为医道之纲领。阴阳无谬,治焉有差?医道虽繁,而可以一言蔽之者,曰阴阳而已。”

1759年,清代徐大椿《伤寒类方》则有“见症施治”之称:“(《伤寒论》)非仲景依经立方之书,乃救误之书……细分之,不外十二类,每类先定主方,即以同类诸方附焉。其方之精思妙用,又复一一注明,条分而缕析之。随以论中用此方之症,列于方后,而更发明其所以然之故,使读者于病情、药性一目显然。不论从何经来,从何经去,而见症施治,与仲景之意,无不吻合。”

1825年,清代章虚谷在《医门棒喝·论景岳书》中最早提出“辨证论治”这一词组:“窃观景岳先生,才宏学博,平生著作数十万言……惜乎自矜博洽,少反约之功,率凭臆见,逞笔武断,不觉毫厘千里之差。虽怀济世之心,不免功过相半……景岳先生,不明六气变化之理,辨证论治,岂能善哉!不识六气变化,由不明阴阳至理故也。”从《医门棒喝》全书来看,“该书虽有较为完整的临床证治思路,也确实出现了辨证论治字样。还有‘辨证论方’、‘审病用药’、‘随证而治’、‘详辨施治’、‘辨别论治’、‘论证立法’,涉及‘辨证’、‘论证’、‘审证’、‘辨治’、‘证治’、‘施治’等词组,但‘辨证论治’在全书出现仅见一次,寻常道来,并未成为稳定的固定词组。从训诂考据‘孤证不定’的规则来推,他还不能视为‘辨证论治’的倡导者”(符友丰.论“证”的概念与“辨证论治”思路.医学与哲学,1994,(8):38)。

总之,在西医传入中国之前,古代医家对中医治疗疾病的方法体系,曾试图以精湛赅恰的语言加以概括者,虽然代不乏人,如朱丹溪称之为“脉因证治”、周之干要之为“辨证施治”、张介宾述之为“诊病施治”、徐大椿命之为“见症施治”、章虚谷概之为“辨证论治”等,但对其如何称谓,显然并没有达成一致的认识。

 

中医辨证、西医辨病是近代医家的基本共识

 

西医东渐后,中医学界人士主要通过学习传教士医生翻译的西医书籍而了解西医学,而传教士医生和出国留学归来的新式学者也通过阅读中医书籍而了解中医。他们分别以各自的知识为基础来看待对方的医学,并以各自的医学理论为标准来评判对方的医学,由此形成了不同的医学观。

1909年,王懋吉在《己酉春季课艺》一文说:“中西医学互有短长,中医长于理想,西医长于实验,当今谈医者类能言之。愚以为治内症当以中医为主,治外症当以西医为长……若专以内科言,中医长于治伤寒,西医长于治杂症……缠绵久疾,中医所长;危急暴病,西医所长……”

1911年,留学日本、学成归国的毕寅谷在《敬告青年之有志学医者》一文中云:“吾观西洋医学之举一病名,列一病症,其原因,其症候,其经过,其疗法,不知经若干人之实地研究,互相讨论,殆垂为定论,安有如中医之凭空想,逞臆想,永古千秋,奉数人颠倒错乱荒谬诞幻之谈以为圭臬而不思所变计哉?是由西医与中医之根本上言之,固已优绌判然。”

随着中西医界认识分歧的日益扩大,终至不可调和的地步而有“废止中医”之举措。为了争取生存权、发展权,中医学界掀起了旷日持久的上书请愿、集会游行、示威论战的热潮。在近代中西医大论争时期,中医学界众多人士从多个不同的方面伸张了中医治疗疾病的特点和优势。

张锡纯在《医学衷中参西录·论中西之药原宜相助为理》中说:“西医用药在局部,是重在病之标也;中医用药求原因,是重在病之本也。究之标本原宜兼顾,若遇难治之症,以西药治其标,以中药治其本,则奏效必捷,而临证亦确有把握矣。”

杨则民在《潜厂医话》中则说:“中医重辨证,西医重识病,辨证之目的在应用药治,识病之目的在明了病所。中医非不贵求病所也,以不习解剖、不谙内景,无术明了有解剖病变之疾患,于是降而求其所以然,辨证著也。西医非讲求辨证也,以好求时效药与单味药,故不得不于病之单位上用力,遂以能识病所压倒中医也。故中医治病有病愈而仍不知所患为何病者,西医有明识病所而仍无治法者,此中医病名所以异常混乱,西医治病所以多期待自然疗法也。”

要之,在近代西方医学传入之后,人们在思考与比较两种不同医学体系之异同时,一般民众在切身体验两种医学后,只是认为西医西药治“标”,见效快而不治“本”;中医中药治“本”,见效慢却能“去根”。学术界则认为东西方两种医学体系的差异,除西医是以解剖学、生理学、病理学为基础,而中医则以气化为根本,有重哲学思辨之特点;西医多用化学药物,中医主要依赖草药等区别外,重要的则是西医的治疗大多是“机械”的对症下药,头痛医头,脚痛医脚,而中医的治疗则是“辨证”求本,必审其属,伏其所主,先其所因。但直至新中国成立前,终究无人明确提出“辨证论治”或“辨证施治”是中医临床治疗疾病的主要手段或方法的口号和主张。正如名老中医干祖望先生在《漫谈辨证论(施)治这个词目》一文所言:“我们这批老中医在解放之前,根本不知道什么是辨证论治、辨证施治。”

 

新中国成立以后才正式提倡“辨证论治”

 

“辨证论治”作为中医固定术语的真正出现是在1955年。该年2月任应秋先生在《中医杂志》上发表了《伟大的祖国医学的成就》一文:“祖国医学几千年来在临床治疗上能够解决问题,主要就是由于‘辨证论治’治疗体系的建立。因为辨证论治体系在治疗上的作用,就是把疾病了解成为有机体与环境正常相互关系的破坏,认为疾病不但决定于有机体活动的障碍,也受着破坏的相互关系之复原及促进恢复健康现象之影响,因而将疾病以对立的统一去看待,便以阴阳、表里、寒热、虚实等代表矛盾的两极,以相反相成的观点来辨识病理机转和生理机转的矛盾关系,再从而确定治疗……阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的辨证论治方法,是祖国医学在治疗上的最重要关键,它是彼此关联,相互制约,随时发展,并以极其错综复杂的方式经常运动而变化的,决不能用孤立执着和机械尸解的方法来处理它,万一出此,便不能辨识疾病的机转,而收到很好的治疗效果。”

时隔两个月后,任先生又在《中医杂志》刊发了《中医的辨证论治体系》一文。开篇即云:“辨证论治,是中医临床上不可缺少的基本知识,所以张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》两书数十篇,无一篇不冠以‘病脉证并治’或‘病脉证治’的题目。但中医的证候决不同于西医的症状,中医的证候,完全是施治用药的标准,而西医的症状,不过是描写病人的异常状态,殊非诊断治疗上的关键。”。

此文一经刊出,立即得到了当时中医学界诸多名家的拥护和响应。1955年6月任应秋先生的学生方药中在《试讨论“中医治疗体系”中的几点基本认识》一文云:“中医对于疾病的诊断上主要是划分症候或症候群的类型,然后再依据不同的症候类型结合机体个别具体情况作各种治疗,这就是所谓的辨证论治。辨证论治的特点,主要在于注意患者全身证候,随证治疗,务使其生活正常机能恢复而后已,亦即使其病理机转变为生理机转。”

被当时的中医学界尊为泰斗的秦伯未先生于1957年在《江苏中医》上发表了《中医‘辨证论治’概说》一文,认定“‘辨证论治’是中医普遍应用的一个诊疗规律,从认识证候到给予适当治疗,包含着完整的极其丰富的知识和经验”。“《伤寒论》和《金匮要略》的基本精神就是‘辨证论治’,《伤寒论》篇首的标题都作‘辨某某病脉证并治’,《金匮要略》也作‘某某病脉证并治’可以理解。”

既然当时的中医理论和临床大家——任应秋、秦伯未先生都主张提倡“辨证论治”,因此,“附和”者接踵而至也就不难理解了。仅1957年,《江苏中医》、《中医杂志》、《浙江中医杂志》、《福建中医药》等期刊就相继发表了吴德钊“中医的‘辨证论治’”、钟春帆《中医对带下的认识和‘辨证论治’》、魏稼《从中医的‘辨证论治’谈到针灸疗法的灵活性》、王新华《金匮要略‘辨证论治’规律的初步探讨》、蒲辅周《流行性‘乙型’脑炎中医辨证施治的一般规律》、曾绍耆《我对伤寒论的六经和辨证论治的初步认识》、张志民《试讨论张仲景辨证论治中的几个重要法则》、林乾良《从伤寒论体会中医的辨证施治》等文章,这说明“辨证论治”这一术语在任应秋先生首先倡导不到两年的时间内就得到了中医学界人士较为广泛的认同。

通过上面“简单”的回顾可知,“辨证论治”是20世纪“50年代中期,新中国的中医政策开始确立和贯彻,当时一批著名的中医学家,借用此前并不被重视的‘辨证论(施)治’,作为对中医学区别于西医学的主要学术特点和优点的表述而大力提倡和宣传,从此这一术语才逐渐盛行开来”(成肇智.走出“证”概念的误区.中医杂志,2001,(6):369.)的。正如亲身经历过这一历史过程的名老中医们的回忆和追述所云:“把各种不同形式、不同内容的辨证论治方法综合起来组成一个体系,并把它写进中医教科书里那是新中国成立以后,一大批从事中医教育和研究工作的学者们(其中有印会河、王绵之、汪幼人等,以及中国中医研究院的一些专家,笔者也是其中的一员),在党的中医政策鼓舞下作出的一项贡献。”(王玉川.关于“辨证论治”之我见.中医教育,1999,(3):9.)“辨证论治之精神,来源古远,但加以提倡宣扬,是在解放之后、中医学院成立之初,第二版中医学院教材编写之时。郭子化副部长在庐山教材会议上提出把辨证施治之精神写入教材之中。后来经时间之推移,大多数学者同意定名为‘辨证论治’。这是名称提倡之由来。”(邓铁涛.辨证论治.新中医,1999,(2):8.)

但是,“辨证论治”在“二版教材”——《中医诊断学讲义》中似乎只在“诊法运用”一章的“小结”中出现了一次:“记录病案,应按照中医辨证论治所得的理、法、方、药诸方面,有系统,有重点,详细而准确地记录下来。”

直到1974年出版的四版教材——《中医学基础》才将“辨证论治”作为中医的“特色”之一写进了教科书:“辨证论治是祖国医学的另一特点。所谓‘辨证’,就是分析、辨别、认识疾病的证候。‘论治’就是根据辨证的结果,确立相应的治疗法则。辨证是决定治疗的前提和依据;论治是治疗疾病的手段和方法,也是对辨证是否正确的检验。辨证和论治,是诊治疾病过程中相互联系不可分割的两部分,是理论和实践相结合的体现,是中医普遍应用的一种科学诊治方法。辨证论治过程,实际上就是认识疾病和解决疾病的过程。辨证论治之所以是祖国医学的一个特点,是因为它既不同于一般的‘对症治疗’,也不同于现代医学的‘辨病治疗’。一个病的不同阶段,可以出现不同的证候;不同的疾病,在其发展过程中可能出现同样的证候。因此同一疾病的不同证候,治疗方法就不同,而不同疾病只要证候相同,运用同一治疗方法,可以取得良好的疗效。由此可见‘辨证’的‘证’是疾病的原因、部位、性质,以及致病因素和抗病能力相互斗争情况的概括。”

综上所述,虽然“辨证论治”被认为是中医最具特色的学术精髓,而且作为一种原则、一种技术规范几乎支配着中医临床实践的全过程,但这种说法的历史却很短暂。正式提倡是在1955年,距今才60年;将其作为中医的特色与优势是在1974年,距今才40年。

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