案例1——白细胞减低、骨髓涂片细胞减少和印片淋巴细胞增多

一、简要病史

患者男，61岁，体检发现血常规异常（白细胞减低）2个月，乏力1个月。体检：一般情况良好，心肺听诊无殊，肝脾肋下未及，浅表淋巴结未及，未见出血症状。

 

血象：血红蛋白100g/L，MCV88.3 fl，MCH 32.5 pg，MCHC 330g/L，RDW13%；白细胞2.7×10⁹/L，中性分叶核粒细胞58%、嗜酸粒细胞1%、淋巴细胞37%、单核细胞4%；血小板123×10⁹/L。以白细胞减少症收住入院。血象：入院首次外周血涂片白细胞轻度减少（白细胞计数3.0×10⁹/L），细胞成分和形态未见变化，淋巴细胞33%（1a图），中性粒细胞57%，单核细胞8%，嗜酸粒细胞2%，未见幼稚细胞。

 

骨髓涂片细胞学检查：住院一周内检查2次（左右髂后上棘），第一次有核细胞明显减少（图1b），造血细胞少见，淋巴细胞轻度增加（31%），巨核细胞未见，疑似稀释骨髓象。第二次，骨髓小粒可见，小粒内淋巴细胞增多，涂片上有核细胞轻度减少（图1c），粒系早幼粒及其以下阶段细胞均可见，幼红细胞减少则较为明显，未见原始细胞和病态造血现象。

图1 慢性淋巴细胞白血病

a为血片淋巴细胞增高；b为入院第1次骨髓穿刺涂片；c为第2次骨髓穿刺涂片，有核细胞稍少，淋巴细胞增高。

 

细胞分类中淋巴细胞增高（41%），单核细胞未见增加（1.0%）。淋巴细胞大多为小淋巴细胞，偶见大淋巴细胞。巨核细胞少见（4个），涂片上小簇状血小板可见。

 

NAP积分正常，细胞免疫化学CD41染色未见微小巨核细胞。骨髓印片细胞学检查：印片有核细胞增多，多为小淋巴细胞，呈结节和片状浸润（图2a），造血细胞散在性和小簇状残留，偶见原始细胞、浆细胞、肥大细胞和巨噬细胞，提示慢性淋巴细胞白血病骨髓印片象。

 

骨髓切片病理学检查：入院一周内两次骨髓切片病理学检查：有核细胞均明显增多，全以小淋巴细胞为主呈松散的弥散性浸润，小淋巴细胞核结构呈斑点状，高核质比例；局部肥大细胞增多和纤维组织轻度增生；粒、红、巨三系造血受抑（图2b）。

 图2 慢性淋巴细胞白血病

a为骨髓印片，有核细胞增加，淋巴细胞呈簇状和片状倾向浸润；b为骨髓切片，淋巴细胞呈非纯一弥散性浸润，伴有肥大细胞增多。

骨髓印片行细胞学和切片病理学检查符合成熟淋巴细胞肿瘤（慢性淋巴细胞白血病）的诊断。

 

入院后的其他检查：胸片阴性。腹部B超未见异常，包括腹膜淋巴结。颈部B超示左侧淋巴结肿大，并在B超引导下取淋巴结活检阴性。全身ECT检查阴性。

 

血生化总蛋白6.7g/L，白蛋白3.4g/L，球蛋白3.3g/L，蛋白电泳γ球蛋白轻度增高（25.1%）。血清IgM轻度增高（5.5g/L），IgG8.4g/L，IgA 1.1g/L。骨髓流式免疫表型分析，为B、T细胞表达（CD5阳性50%，CD22阳性25%、CD19阳性21%，CD3阳性50%、CD7阳性63%）；骨髓活检组织免疫化学染色为B细胞表达（LCA和CD20阳性，κ、λ阴性）。

 

  二、形态学整合诊断

基本符合成熟Ｂ细胞肿瘤（慢性淋巴细胞白血病，早期）。 

 

 

三、简要评析

本例患者因白细胞减少住院，外周血和骨髓涂片检查均显示淋巴细胞轻度增高，但尚难作出诊断。骨髓印片检查则显示淋巴细胞为主的细胞增加，并见淋巴细胞呈簇状和片状浸润，符合成熟Ｂ细胞肿瘤性病变的特点。

 

骨髓涂片有核细胞少见的原因可能与高细胞量和局部纤维化造成的不易抽吸有关，淋巴细胞不易被抽吸也可影响涂片细胞量，而骨髓印片所受的影响因素明显比涂片为少，故在这一病人中骨髓印片的价值凸显，及时地提供了诊断信息。

 

进一步的骨髓切片检查小淋巴细胞呈松散的弥散性浸润，进而明确为成熟淋巴细胞肿瘤的骨髓病变。由于本例患者无骨髓外的淋巴组织原发病变的依据，可以解释原发骨髓的成熟Ｂ细胞肿瘤为白血病。不过本例患者为早阶段CLL，如果经过随访，病情进展会导致外周血淋巴细胞增高和白细胞增高（符合一般认为的CLL标准）。

作者：卢兴国 朱蕾 龚旭波 （迪安诊断 浙大二院）