理气剂－降气：橘皮竹茹汤丁香柿蒂汤小半夏汤

橘 皮 竹 茹 汤　
    橘皮竹茹汤和旋覆代赭汤相同的地方，(1)都是以胃气上逆为主的，(2)都有误治以后，胃气虚弱。
    橘皮竹茹汤体现它益气和胃、清热相结合，治疗胃虚有热的一些基本组合。
〖方源〗　《金匮·呕吐哕下利病脉证治》 “哕逆者，橘皮竹茹汤主之”。
〖组成〗　 橘皮二升（12g） 竹茹二升（12g） 生姜半斤（9g） 甘草五两（6g） 人参一两（3g） 大枣三十枚（5枚）
〖用法〗　 上六味，以水一斗，煮取三升，温服一升，日三服。
〖方歌〗　 橘皮竹茹治呕逆，人参甘草枣姜益，
　　　　　 胃虚有热失和降，久病之后更相宜。
〖功用〗　 降逆止呃，益气清热。
〖主治〗　 胃虚有热之呃逆。呃逆或干呕，舌红嫩，脉虚数。

胃(气)虚有热	脾失和降─呃逆或干呕
	胃虚─虚烦少气，纳差。
	有热─口干，舌红嫩，脉虚数。

《金匮要略》说，“哕(逆)者，橘皮竹茹汤主之。”它主治说的非常简单，就“哕”一个字，这哕指什么呢？历代医家在讨论都不统一，但有一条统一，就 是胃气上逆。哕说的比较多的是干呕和呃逆，干呕和呃逆实际上都也没有有形的实邪，只是一种气机上逆，这个说的比较多。当然我们现在就是说，这个方你若不是 干呕、呃逆，而是呕吐，好像黏液这些比较多，你还是可以里边配化痰之品，它是从一个基础见证，胃虚有热，没有强调有形实邪，这个角度来展开的。那就和旋覆 代赭汤形成一的比较。都是胃虚，一个有热，你这个热，或者是误下当中，趁虚内陷的化热，或者本身会又一种热邪，有各种原因，我们前面讲过胃热的形成，有各 种原因。和它的胃气不足，胃虚同时存在，所以胃虚表现是虚烦少气，纳差。一般都有这种，有热了，有虚烦了，少气气短，有热一般舌红嫩的，脉虚数的。那和前 面旋覆代赭汤证那种没有热像，可以比较的。一般胃有热，口干。虽然仲景只说了哕者，橘皮竹茹汤主之。但用药呢，《伤寒论》很多用药反过来推测，它是胃虚有 热，因为用了大剂量的竹茹，可以清泄胃热了。而且其中有人参益气，竹茹除了清胃热，和陈皮还能够和胃。所以这病机是胃虚有热。

治法

益气清热，降逆止呃

【方解】
　　　┌橘皮　　苦辛温，下气止呕，调中理气┐
　　　│ 　　　　　　　　　　　　　　　　 │ 降逆止呕，又可清热安胃。
　君　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　　└竹茹　　甘寒，清热安胃以止呕。　　┘

　　　┌人参　　镇守于中。补虚以扶正，一也；强太阴以退少阳，二也；合生甘草、大枣气阴双补，三也。
　臣　│
　　　└生姜　　呕家圣药，合橘皮、竹茹以降哕逆。

　佐　┌ 甘草 ┐
　　　│　　　│助人参以益气和胃，气阴并补，并调药性。
　使　└ 大枣 ┘ 　
    呃逆之证，皆因胃气不能和降而起，但有寒热虚实之分。本方证因胃虚有热，气逆不降所致。胃虚宜补，有热宜清，气逆宜降，故立清补降逆之法。方中橘皮辛温，行气和胃以止呃；竹茹甘寒，清热安胃以止呕，皆重用为君药。人参甘温，益气补虚，与橘皮合用，行中有补：生姜辛温，和胃止呕，与竹茹合用，清中有温，共为臣药。甘草、大枣助人参益气补中以治胃虚，并调药性，是为佐使药。诸药合用，补胃虚，清胃热，降胃逆，且补而不滞，清而不寒，对于胃虚有热之呃逆、干哕，最为适宜。

君	橘皮	理气和胃
	竹茹	清泄胃热，和胃，还能清胆热
臣	人参	补气
	生姜	增强和胃，降逆止呕
佐使	大枣	调和脾胃
	甘草	增强人参补气，调和诸药

胃气上逆很多和胆有关，所以人们说，“胃本不呕，胆木贼之则呕”，所以很多呕吐当中，特别偏热的，或者口苦，都和胆胃不和有关。君药，清胃热，和胃降逆，但要达到和胃，保证一定效果的话，必须量大。现在临床用，有的说15克就够了，但我们那里很多老师谈到，这个方要叫它和胃降逆，作用明显，用到20克，橘皮竹茹汤里用量要大。小剂量达不到和胃降逆的作用。所以橘皮竹茹汤里，橘皮竹茹的用量特点，是在它常用量范围内剂量较大。这个方药味不多，弄出来一大包。竹茹非常轻，一般清泄，清胆胃有热，一般的用量不大的。但是真正做为降逆，以它为主，发挥作用，剂量要大。姜枣能调和脾胃。

橘皮竹茹汤的特点，非常平和，由于竹茹量较重，偏一点凉性，所以它起到益气清热，降逆止呃的作用。所以哕(逆)者，有很多看法，哕指的是呃逆。

从病机，用药这方面，要和旋覆代赭汤比。两个都是胃虚，一个有痰，一个有热，有热所以用竹茹来清泄胃热。橘皮、竹茹、生姜结合，起到和胃作用。因为胃气上逆没有实邪，没有强调实邪，和旋覆代赭汤不同。旋覆代赭汤证心下痞硬，有痰，所以它用半夏、生姜结合。化痰、散水结合，它又有实邪，橘皮竹茹汤是胃虚，有热，它没有反映实邪，所以它不用半夏。

配伍特点
补而不滞，清而不寒。(略偏一点凉)
 
用量特点
橘皮、竹茹需大剂量才能获效。大剂量是它本身范围内的大剂量。平时很多处方里，陈皮当臣药机会都少，多是属于佐药，临床用，当佐药，6~10克左右，竹茹更是这样，一般用量不会很大，但是在这个方里，要起到和胃降逆作用，量要比较大一些，所以不是这六个药背下来，开出来，药味对了，就能得到效果。还有一个量的涉及的问题。

运用
       1．辨证要点 本方为治疗胃虚有热呕逆之常用方。临床应用以呃逆或呕吐，舌红嫩，脉虚数为辨证要点。
       2．加减变化
    若胃热呕逆兼气阴两伤者，可加麦冬、茯苓、半夏、枇杷叶以养阴和胃(胃热常要伤阴，日久则气阴两伤，此方有益气的人参，没有益气的麦冬)；气阴两伤，胃气上逆往往会加重，所以增加半夏这些和胃降逆。
    兼胃阴不足者，可加麦冬、石斛等养胃阴；
    胃热呃逆，气不虚者，可去人参、甘草、大枣，加柿蒂降逆止呃。(甘温的不用，柿蒂增加和胃力量)
       3．现代运用 本方常用于妊娠呕吐、幽门不完全性梗阻、膈肌痉挛及术后呃逆不止等属胃虚有热者。
       4．使用注意 呃逆由实热或虚寒所致者，不宜使用。虚寒引起的呃逆，用丁香柿蒂汤。
《医方考》：“呃逆者，由下达上，气逆作声之名也。大病后，则中气皆虚，余邪乘虚入里，邪正相搏，气必上腾，故令呃逆。脉来虚大，虚者正气弱，大者邪热在也。是方也，橘皮平其气，竹茹清其热，甘草和其逆，人参补其虚，生姜正其胃，大枣益其脾。”　


丁 香 柿 蒂 汤
〖方源〗　《症因脉治》：“呃逆乃胃气上逆之证，成因甚多，本方所治乃虚寒之呃逆，病起于久病或误治，损伤脾胃阳气，中阳不振，胃气虚寒，失其和降之职，寒阻气逆。”
〖组成〗　 丁香（6g） 柿蒂（9g） 人参（3g） 生姜（6g）
方中人参，现代临床可改用党参。
〖用法〗　 水煎服。

〖方歌〗　 丁香柿蒂人参姜，呃逆因寒中气伤，
　　　　　 温中降逆又益气，胃气虚寒最相当。
〖主治〗　 虚寒呃逆。呃逆不已，胸脘痞闷，舌淡苔白，脉沉迟。
〖功用〗　 温中益气、降逆止呃。
〖病因〗　 胃气虚寒，胃失和降所致。

【方解】
　　　　　┌丁香──温胃以行滞气
　　君　　│
　　　　　└柿蒂──降逆以止呃逆

　　臣　　生姜──温中降逆

　　佐　　人参──补中益气

　 ◆合而用之，能使寒散气行，胃虚恢复，则呃逆可止。　
    本方所治呃逆是由胃气虚寒，胃失和降所致。根据虚者补之、寒者温之、逆者降之的治疗原则，治当温中益气，降逆止呃。方中丁香辛温，温胃散寒，降逆 止呃，是治疗胃寒呃逆之要药；柿蒂苦平，降逆止呃，专治呃逆，两药相配，温胃散寒，降逆止呃，共为君药。生姜辛温，为呕家圣药，与丁香、柿蒂合用，增强温 胃降逆之功；因其胃虚，更配人参甘温益气补其虚，皆为臣佐药。四药合用，共奏温中益气，降逆止呃之功，使胃寒散，胃虚复，气逆平，则呃逆胸痞自除

【运用】　　
    1．本方主治胃气虚寒，气逆不降之呃逆。以舌淡，苔白，脉沉迟为证治要点。
　　2．若兼气滞痰阻者，可加半夏、陈皮以理气化痰；胃气不虚者，可减人参。
　　3．神经性呃逆、膈肌痉挛等属胃中虚寒者，可加减使用。
    4.胃热呃逆者不宜使用。

应用要点
    主要用于治疗中焦虚寒，呃逆、呕吐之症。方用丁香、柿蒂为主药，温胃散寒，专治呃逆；党参益气补虚；生姜温中散寒；以温胃降逆为主，辅以补益，为其配伍特点。临床应用以呃逆、苔白脉迟，为其辨证要点。 临床如见呃逆甚者，加刀豆子以止呃逆；兼有气滞痰凝者，加半夏、陈皮、沉香，寒重者，去生姜，加干姜或高良姜；中气不虚，去人参。 柿蒂汤 (<济生方})，即本方去人参；功能温中散寒降逆止呃，主治胸满、呃逆不止，属寒呃而正气未虚者。柿钱散 (《洁古家珍})，即本方去生姜，为散，功能温中益气，降逆止呃；主治呃逆，属胃气偏虚而寒不甚者。 现代药理研究证实，丁香含挥发油，能使胃粘膜充血，促进胃液分泌，并增强胃肠蠕动功能；柿蒂煎剂有止呃逆及祛痰作用，生姜能促进消化液分泌，增进食欲，并能加强血液循环5党参可减轻疲乏感，并促使红细胞及血红蛋白的增加．
【文献摘要】
       1．原书主治 《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》：“哕逆者，橘皮竹茹汤主之。”
       2．方论选录吴昆《医方考》卷3：“大病后，呃逆不已，脉来虚大者，此方主之。呃逆者，由下达上，气逆作声之名也。大病后则中气皆虚，余邪乘虚人里，邪正相搏，气必上腾，故令呃逆。脉来虚大，虚者正气弱，大者邪热在也。是方也，橘皮平其气，竹茹清其热，甘草和其逆，人参补其虚，生姜正其胃，大枣益其脾。”

《成方便读》：“夫呃逆一证，其 声短促，连续不断之象，虽其证有火有寒，皆能所致，然无不皆自胃腑而来者，以胃气下行为顺，上行为逆，或邪搏胃中，则失其下降之令，即上出于口而为呃矣。 昔人有谓肾病者，究竟脏气不能上至于口，必因于胃而出也。亦犹咳之一证，虽有五脏之分，然亦总不离开肺也。方中以丁香温胃祛寒，补火生土；柿蒂苦温降气， 生姜散逆疏邪，二味皆胃经之药；用人参者，以祛邪必先补正，然后邪退正安，且人参入胃，镇守于中，于是前三味之功，益臻效验耳。”


  小半夏汤《金匮要略》
       【组成】半夏一升（20g） 生姜半斤（lOg）
       【用法】以水七升，煮取一升半，分温再服。
       【功用】化痰散饮，和胃降逆。
       【主治】痰饮呕吐。呕吐痰涎，口不渴，或干呕呃逆，谷不得下，小便自利，舌苔白滑。
       【方解】本方证因痰饮停于心下，胃气失于和降所致。痰饮停于胃，胃失和降则呕吐，呕多必津伤致渴，渴者为饮随呕去，故为欲解；若呕反不渴，是支饮仍在心下之故。治宜化痰散饮，和胃降逆。方中用半夏辛温，燥湿化痰涤饮，又降逆和中止呕，是为君药。生姜辛温，为呕家之圣药，降逆止呕，又温胃散饮，且制半夏之毒，是臣药又兼佐药之用。二药相配，使痰祛饮化，逆降胃和而呕吐自止。仲景所创该方，对于后世痰饮呕吐或胃气上逆证的治疗具有重要的指导意义，已成为祛痰化饮或和胃降逆止呕的常用配伍组合。
       【运用】
       1．辨证要点 本方为治疗痰饮呕吐的基础方。临床应用以呕吐不渴，苔白滑为辨证要点。
       2．现代运用 本方常用于胃炎、内耳眩晕症及化疗后所致的胃肠反应等属痰饮呕吐者。
【附方】
       大半夏汤（《金匮要略》） 半夏二升（15g），洗完用 人参三两（9g） 白蜜一升（9g） 以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮药取二升半，温服一升，余分再服。功用：和胃降逆，益气润燥。主治：胃反证。朝食暮吐，或暮食朝吐，宿谷不化，吐后转舒，神疲乏力，面色少华，肢体赢弱，大便燥结如羊屎状，舌淡红，苔少，脉细弱。
       【文献摘要】
       1．原书主治《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。”
       《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》：“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。”
       2．方论选录张秉成《成方便读》卷3 ：“治呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，此汤主之。因其虽呕而饮仍在，故以半夏味辛性燥，有散结蠲饮之能。生姜制半夏之毒，且以散逆止呕也。”
       【临床报道】
       周氏用加味小半夏药膜穴位贴敷防治化疗所致呕吐50例，有效率为88％，无毒副作用，安全易施。[周俊琴，等，加味小半夏药膜防治化疗所致呕吐的临床观察。中国中医药科技1999;6（5）：338]
       【实验研究】
       实验研究表明：顺铂连续应用后，对照组家鸽血清胃泌素水平与正常组无明显差异，而如味小半夏汤胶囊组及其药膜组家鸽血清胃泌素水平高于正常组，两者有明显的差异。并且胶囊组和药膜组家鸽胃泌素水平明显高于对照组，两者有非常显著的差异。而对照组家鸽的呕吐反应明显高于胶囊组和药膜组，两者有非常显著的差异。由此推测，加味小半夏汤的不同剂型被机体吸收后，通过某种途径，直接或间接地作用于胃肠道G细胞，促进胃泌素的释放，使血清中胃泌素水平升高，导致食管下端及贲门括约肌关闭，防止胃内容物返流，同时幽门括约肌舒张，胃肠蠕动增加，促进胃内容物排空，从而使呕吐反应减轻或消失。这可能是该药缓解、减轻恶心呕吐的原理之一。[安军，等．加味小半夏汤对顺铂家鸽血清胃泌素的影响。中国医药学报1999；14 （6）：69]



总　结

　　①越鞠丸为治气、血、湿、食、痰、火六郁轻证而设，以治气郁为主。本方不配化痰药而能治痰郁者，因气郁则湿聚痰生，若气机流畅，五郁得解，湿邪得去，则痰郁亦随之而解，故方中不另配化痰之品。
　　②半夏厚朴汤中半夏配厚朴，一散痰结，一行气滞，共为君药，有相辅相成之妙。方配苏叶者，以其芳香行气，既可理肺化痰，又可舒肝散郁，而非散表外寒之用。
　　③瓜蒌薤白白酒汤方中瓜蒌配薤白，具宽胸涤痰、通阳散结之用，是治胸痹、胸痛之要药，白酒辛散温通，行气活血，增强薤白行气通阳之功。
　　④厚朴温中汤配伍以温中行气而除满为重点，方用草豆蔻者，既助君药厚朴行气消胀、燥湿除满，又协干姜温脾暖胃以散中寒。
　　⑤苏子降气汤组方体现了标本兼顾、上下并治、以治上为主的特点。方用苏子配半夏、厚朴、前胡，降 气祛痰、平喘止咳，以治寒痰壅肺之上实为主，再以肉桂配当归治肾阳不足之下虚的喘咳。其中当归又可治咳逆上气，并非专为补养营血而设。但全方性偏温燥，且 以治实为主，故肺热痰喘或肺肾两虚之喘，均不相宜。
　　⑥定喘汤中体现散收配伍的药是麻黄与白果。麻黄宣肺散邪，白果收敛肺气，二药相伍，白果之收，可防麻黄耗散肺气；麻黄之散，可制白果收敛恋邪，相反相成，且平喘止咳效用大为增加。
　　本方与苏子降气汤均有降气、祛痰、平喘之功，均可治疗喘咳，但运用有别。苏子降气汤降气作用较定喘汤为强，偏于温化寒痰，兼有温肾纳气之效，故临床常 用于寒痰阻肺、肾阳不足之上实下虚喘咳证；本方于降气之中寓宣散，兼宣肺发表之功，偏清化热痰，无温肾之力，临床常用于外寒束肺、痰热内蕴之喘咳证。
　　⑦旋覆代赭汤是为胃虚气逆、痰浊中阻之呕、呃、痞而设，临床运用应与橘皮竹茹汤、丁香柿蒂散相鉴 别。三方均有降逆止呕、补虚益胃之功，均可治胃虚气逆的呕、呃 ，但旋覆代赭汤长于化痰，橘皮竹茹汤长于清热，丁香柿蒂散长于温中。故旋覆代赭汤多治痰阻气逆之呕吐，吐涎沫，苔白滑，脉弦而虚；橘皮竹茹汤多治虚热气逆 之呕呃，干呕无物，舌嫩红，脉虚数；丁香柿蒂汤多治胃寒气逆之呕呃，伴胸痞、舌淡、脉迟。