不同部位急性脑梗死康复治疗的效果

由于医学诊疗水平的进步，急性脑梗死(ACI)病死率逐渐下降，而致残率却呈增长趋势，是世界范围内导致长期运动功能障碍的主要原因。康复治疗可显著促进ACI患者功能恢复，减少各种并发症。但康复治疗的效果因人而异，不同部位的ACI，康复治疗的效果可能不同。本研究分析常见的不同部位ACI患者康复治疗的效果。

1　资料与方法

1.1　临床资料　收集我院2011年1月至2014年3月住院的ACI患者，诊断符合1996 年全国第4次脑血管病学术会议《各类脑血管病诊断要点》中脑梗死的诊断标准〔1〕。纳入标准：既往无脑血管病病史，发病时间在3 d以内，年龄50～80岁，一侧上下肢瘫痪，肢体肌力≤Ⅲ级，病灶均为单个，病变部位分别为一侧皮层、一侧基底节区、一侧脑干，均未溶栓治疗。所有患者均经CT及MRI检查证实。排除病例：恢复期病例，年龄<50岁或>80岁，大面积脑梗死，出血性梗死，脑出血，不配合康复治疗者，失语患者，意识障碍者，痴呆，精神障碍者，语言理解障碍者，进展性卒中及出现新的梗死灶患者，严重心、肺、肝、肾疾病及其他疾病所致的肢体功能障碍患者。最终纳入病例142例，男78例，女64例。分为A、B、C观察组，观察组均行药物治疗及康复治疗，分别对应设A、B、C对照组，对照组仅行药物治疗。其中A观察组24例，A对照组23例，均为一侧皮层梗死；B观察组24例，B对照组24例，均为一侧基底节梗死；C观察组24例，C对照组23例，均为一侧脑干梗死。所有治疗均经患者同意，并签署知情同意书。观察组及对照组在性别、年龄、病程、住院天数、左右侧瘫痪肢体及瘫痪肢体的肌力、高血压、糖尿病、冠心病、吸烟、饮酒比较，经统计学处理，无显著性差异(P>0.05)。

1.2　方法

1.2.1　药物治疗及康复治疗　所有患者住院期间均接受基础药物治疗，包括抗小板聚集药物(氯吡格雷)、他汀类药物(阿托伐他汀)及一种中药制剂(丹参多酚酸盐注射液)、一种神经营养药物(小牛血去蛋白提取物注射液)，有颅高压征像者给予脱水剂，同时治疗其他基础疾病包括控制高血压和糖尿病。控制脑血管病的危险因素如戒烟、戒酒。观察组开始康复治疗的时间为患者发病后生命体征稳定，神经症状不再进展48 h后进行。

1.2.2　康复治疗方法　由康复治疗师实施统一的康复治疗方案。分为早期或迟缓性瘫痪期：包括①肢体良肢位放置，定时翻身。②保持关节的活动范围：四肢关节应由被动运动、主动-辅助运动逐渐过渡到主动运动。③诱发肢体的随意运动：采用Brunnstrom技术、Bobath技术〔2〕及运动再学习技术中具有诱发肢体随意运动的方法。④床上运动：如翻身训练、床上坐起及坐位平衡训练(由静态平衡至动态平衡)。⑤体位转移训练：进行床-椅转移、坐-站转移及站立训练。⑥其他治疗：电脑中频治疗，高压氧治疗，中医针灸、按摩治疗。恢复期或痉挛期：除了继续迟缓性瘫痪期的治疗外，重点进行以下治疗：①抑制痉挛肌群的肌张力：采用抗痉挛体位、Bobath技术等。②增强患肢运动功能的训练：如上肢是肩胛带和肩关节的活动、肘的屈伸控制；下肢是屈伸膝活动、踝背伸控制、伸髋屈膝活动以及伸髋屈膝踝背伸的控制。③平衡控制训练：包括坐位静态和动态平衡、坐位到站位的动态平衡、站立位的静态和动态平衡能力控制训练。④步态训练：包括原地单腿支撑、交替单腿支撑、原地迈步，平行杆内行走、室内、室外行走、上下楼梯训练。⑤作业治疗：重点在上肢功能的训练、日常生活活动能力的训练以及感知和认知功能的训练。⑥语言治疗。⑦心理治疗：有抑郁或焦虑的患者，给予心理疏导或药物治疗。⑧传统中医康复：针灸、按摩等。康复训练每天2次，每周5 d，时间为20～30 min，强度根据患者的情况而定，住院治疗时间共4 w。对照组不接受任何康复指导和治疗。

1.2.3　评价方法　住院期间，分别于治疗前、治疗后2 w、4 w进行运动功能、平衡功能及日常生活能力的评价。肢体运动功能评价采用Fugl-Meyer评定法(FMA)〔3〕，此量表包括上肢和下肢两部分，上肢33项，共66分，下肢17项，共34分，总分100分。小于 50分为严重运动障碍，50～84分为明显运动障碍，85～95分为中度运动障碍，96～99分为轻度运动障碍。平衡功能能力评价采用Fugl-Meyer平衡功能评定法(FM-B)〔4〕，最高平衡分为14分，评分越少，平衡功能障碍程度越严重。日常生活活动能力(ADL)评价用Barthel指数(MBI)〔5〕，总分100分。60～40分者为中度功能障碍，39～20分者为重度功能障碍，20分以下者为完全残疾。60分以上者为良，生活基本自理。量表实行盲法评定，由专业康复师在安静环境中评定，评定者未参与康复治疗，不知道患者的分组情况。

1.3　统计学分析　运用SPSS15.0统计软件包。计量资料用表示，三组比较首先进行方差齐性检验，当方差齐时，进行方差分析，两两比较用LSD法。当方差不齐时，用Welch法检验，两两比较用Dunnett T3法。两组比较采用t检验。

2　结　果

见表1，表2。各观察组分别与其相应的对照组比较，FMA、FM-B、ADL治疗前均无显著差异(P>0.05)，治疗后FMA、FM-B、MBI评分均较其对照组高(P<0.01)。各观察组内不同治疗时间FMA、FM-B及MBI评分有显著性差异(P<0.05)，同时两两比较有显著性差异(P<0.05)。各观察组在治疗前FMA、FM-B及MBI评分无显著差异(P>0.05)，治疗后2 w、4 w时上述评分均有显著差异(P<0.05)，其中A观察组FMA、FM-B及MBI评分与B观察组及C观察组相比差异显著(P<0.05)，而B观察组与C观察组相比无显著差异(P>0.05)。

表1　各观察组与其相应的对照组不同治疗时间FMA、FM-B评分情况±s)

与本组前一时间点比较：1)Pm<0.05，与A组同时间点比较：2)P<0.05，下表同

表2　各观察组与其相应的对照组不同治疗时间MBI评分情况

3　讨　论

脑血管病的高发病率、致残率、致死率为众人熟知。在发达国家脑血管病的发病率为80%～85%，中国约70%〔6〕，其中脑梗死占脑卒中的80%，约半数患者生活不能自理，给家庭和社会造成沉重的负担。目前用于治疗脑梗死的药物较多，但是单纯的药物治疗效果不理想。患者仍然表现出较为严重的并发症，主要为肢体功能及生活能力的严重受损〔7〕，因此康复治疗越来越受到重视。国际医学界提出了康复医学，近十余年来得到飞速发展，其效果在临床实践和实验中得到了证实〔8，9〕。随着我国社会经济的发展，生活水平的提高，人们对康复医疗的需求也不断扩大〔10〕。

现代康复医学认为〔11〕中枢神经系统在结构或功能上具有重组能力或可塑性，在条件适当时，只要神经细胞尚未完全受损，其轴突、树突与突触均可发芽再生，通过功能重组可起到代偿作用，因此中枢神经系统损伤是可逆的〔12〕。药物治疗结合康复治疗促进了中枢神经系统通路的恢复。康复治疗可使支配该运动部位的脑局部循环血量增加〔13〕，促进脑损伤的修复，建立脑功能代偿，使肢体功能恢复，还能刺激调节神经元的兴奋性达到神经功能重组的目的〔14〕。

早期康复治疗可以大大减少肌肉萎缩，预防肩关节半脱位，减少关节挛缩畸形，以及足下垂和足内翻等并发症的发生，为恢复期创造有利条件。研究报道早期康复训练能显著提高脑卒中偏瘫患者的日常生活能力〔15〕。

本研究表明药物结合康复治疗较单纯药物治疗相比能有效地改善患者的运动功能、平衡功能及日常生活能力，与文献报道一致〔16〕。本文结果表明随着康复治疗时间的延长，运动功能及日常生活活动能力逐渐提高。

ACI后平衡功能的减弱或丧失，不仅影响患者的步行和运动能力，而且影响患者的日常生活活动能力，因而加强平衡功能的训练和评估起着重要的作用。本研究表明早期平衡功能训练，其平衡能力较对照组明显改善，且训练4 w后较训练2 w时平衡功能明显提高，故持续训练效果更佳。因此强调患者康复训练要持之以恒。同时应加强宣教，增强患者及其家属对康复治疗重要性及其功能的认识，从而提高患者及家属对康复治疗的依从性〔17〕。

临床上不同部位的脑梗死康复治疗效果存在差异〔18〕。研究中一侧皮层部位的脑梗死药物及康复治疗后2 w及4 w，运动功能、平衡功能及日常生活活动能力较一侧基底节区及一侧脑干梗死恢复效果差，而一侧基底节区、一侧脑干梗死二者恢复效果接近。可能因为大脑皮层是人的认知功能区，认知功能出现障碍，尤其是记忆力和注意力障碍，会影响日常生活及运动功能等方面〔19〕。基底节区、脑干是大量神经传导束纤维经过的地方，与认知功能的关系相对较少，因而日常活动及运动功能的恢复相对较好。因此根据不同的梗死部位可制定不同的康复训练措施。对于皮层梗死患者可能要同时加强认知功能的训练，方可收到良好的效果。

综上，ACI患者在药物治疗的基础上联合早期康复治疗，能改善患者的运动功能、平衡功能及日常生活能力。持续的康复训练效果更好，因此要加强宣教，增加患者及家人的依从性，促进患者的康复。同时需根据不同的梗死部位、个人状况选择个体化的康复训练方案。

4　参考文献

1　全国第四次脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点〔J〕.中华神经科杂志，1996；12(6)：379-81.

2　Formisano R，Pantano P，Buzzi MG，et al.Late motor recovery is influenced by muscle tone changes after stroke〔J〕.Arch Phys Med Rehabil，2005；86(2)：308-13.

3　许光旭，高晓阳，陈文红.Fugl-Meyer运动功能评分的敏感性及实用性〔J〕.中国康复，2001；16(1)：18-9.

4　卓大宏.中国康复医学〔M〕.北京：华夏出版社，2003：157.

5　蔺　勇，李　鹏，刘世文.脑卒中患者日常生活能力评定〔J〕.中国临床康复，2002；6(9)：1249.

6　Rosamond W，Flegal K，Furie K，et al.Heart disease and Stroke statistics-2008 update：a report from the american heart association statistics committee and stroke statistics subcommittee〔J〕.Circulation，2008;117(4)：E25-146.

7　罗　颖，除程莹.康复训练和出院后康复督导对脑梗塞康复的影响〔J〕.中华全科医学，2011;9(10)：1646-7.

8　Macko RF，Ivey FM，Forrester LW，et al.Treadmill exercise rehabilitation improves ambulatory function and cardiovascular fitness in patients with chronic stroke：a randomized，controlled trial〔J〕.Stroke，2005;36(10)：2206-11.

9　Kim MW，Bang MS，Han TR，et al.Exercise increased BDNF and trkB in the contralateral hemisphere of the ischemic rat brain〔J〕.Brain Res，2005;1052(1)：16-21.

10　刘亚芳，江　华，王秋华.中青年脑卒中患者运动康复意愿及影响因素研究〔J〕.中国全科医学，2011;14(2)：449-551.

11　Gonzalez-Fernandez M，Kleinman JT，Ky PK，et al.Supra tentorial regions of acute ischemia associated with clinically important swallowing disorders：a pilot study〔J〕.Stroke，2008;39(11)：3022-8.

12　代　伟，张　捷.早期康复治疗在急性脑梗死患者中的应用研究〔J〕.河北医学，2011;17(12)：1606-9.

13　Knecht S，Hesse S，Oster P.Rehabilitation after stroke〔J〕.Dtsch Arztebl Int，2011;108(36)：600-U29.

14　Kleim JA，Jones TA.Principles of experience-dependent neural plasticity：implications for rehabilitation after brain damage〔J〕.J Speech Lang Hear Res，2008;51(1)：S225-39.

15　骆　岚.70例脑卒中偏瘫患者早期康复训练效果观察〔J〕.中华全科医学，2013;11(1)：31-2.

16　Sorbello D，Dewey HM，Churilov L.Very early mobilisation and complications in the first 3 months after stroke：further results from phase Ⅱ of A Very Early Rehabilitation Trial(AVERT)〔J〕.Cerebrovasc Dis，2009;28(4)：378-83.

17　Khan FR，Vijesh PV，Rahool S，et al.Physiotherapy practice in stroke rehabilitation：a cross-sectional survey of physiotherapists in the state of kerala，India〔J〕.Top Stroke Rehabil，2012;19(5)：405-10.

18　赵莘瑜，周艳丽.早期康复训练对脑梗死患者预后的分层分析〔J〕.中国现代医学杂志，2011;21(2)：230-3.

19　Ones K，Yalcinkaya EY，Toklu BC.Effects of age，gender，and cognitive，functional and motor status on functional outcomes of stroke rehabilitation〔J〕.Neu Rehabilitation，2009;25(4)：241-9.

〔2015-01-03修回〕

(编辑　安冉冉/曹梦园)

doi： 10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.039

第一作者：庾建英(1966-)，女，硕士，副主任医师，主要从事脑血管病研究。

〔中图分类号〕：R743.33　　

〔文献标识码〕 A　　

〔文章编号〕 1005-9202(2016)14-3438-03；