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颌骨良恶性肿瘤及肿瘤样变影像学诊断路径

2017-09-07  桃气淘


颌骨良恶性肿瘤及肿瘤样变影像学诊断途径

医影医译  头颈组    译作

滕文公曰   编辑

 译者 

王晶波  上海交通大学医学院附属第九人民医院

张国滨  上海交通大学附属第六人民医院

文献来源:A radiological approach to benign and malignant lesions of themandible Clinical Radiology 70 (2015) 335-350【译作仅供参考学习,建议阅读原文献,需要原文献,请联系微信 tenyis

摘要:

影像学检查作为一种无创性检查,在对种类繁多的颌骨病变进行良恶性判断、肿瘤分期、边界测定以及周围组织侵犯的判断等中起到至关重要的作用。甚至在某些情况下,仅通过结合病史,就能依靠影像学做出可靠的诊断。颌骨原发病变中,虽然有些病变有着独特的影像学表现可用于明确的诊断,但仍有较多的病种仅依靠影像学不能确诊,进而需要组织学检查。因此,影像学检查不一定给出特定的诊断,但能缩小鉴别诊断的范围,帮助病理科及临床医生进一步检查。因此,这篇综述旨在为影像科医生及临床提供诊断颌骨病变的影像学诊断框架和途径,从而帮助临床工作。


引言

2005年世界卫生组织(WHO)颁布的分类方法中,颌骨原发病分为肿瘤(良或恶性),肿瘤样病变及牙源性囊肿。1这种分类包括了主要的牙源性病变。除此之外,颌骨病变还包括囊性病变、实性良/恶性病变、感染或炎性病变、血管性、及肿瘤样病变。2

尽管某些颌骨病变在影像学上有特征性表现,但大多数病变的影像学表现都无明显特征,甚至病理及临床上完全不同的病变也可以在影像学上有相同的表现。病人的性别、年龄,病变在颌骨的位置,病变与牙的关系,病变边界、大小、囊实性等各种信息都能够帮助缩小诊断范围。2而最终许多病变仍需活检进行最终诊断。因此,影像学的主要作用在于缩小诊断范围、评价肿瘤边界、复杂程度,以及帮助制定临床治疗方案。

 

此篇综述包含了颌骨最常见的一些囊实性病变,旨在帮助放射科医生认识熟悉这些常见颌骨病变。此文并没有按照组织学对病变进行详尽的分类,而是较宽泛的按照临床较为实用的方式将病变分为以下几种:可透射线的病灶、不透射线的病灶以及混合型病灶。


一、颌骨可透射线病灶

颌骨主要病种的病理学成分均表现为可透射线病灶。这些病种包括囊性病灶、良恶性实性病灶、转移病灶以及感染和炎症病灶。而可透射线的病灶又可分为边界清晰(表1及不清(表2两种。


1 边界清晰的可透射线病灶的鉴别诊断


2 边界不清的可透射线病灶的鉴别诊断


1
 囊性病灶Cystic lesions

颌骨典型的囊性病灶表现为骨内边界清晰的可透射线性病灶。绝大多数颌骨囊性病灶都有硬化边,而在继发炎症存在时,硬化边也可以变得模糊。3颌骨囊性灶变按照其细胞起源分类,大部分为牙源性囊性病变。1而非牙源性囊性病灶包括炎性及创伤后囊性病变。

最常见的颌骨囊性病灶为根尖(周)囊肿、含牙(滤泡)囊肿和牙源性角化囊性瘤。23其他囊性病灶包括孤立性骨囊肿和动脉瘤样骨囊肿。静止性骨空洞(Stafne囊肿,staticbone cavity)不是真正的囊肿,但通常也包含在这一类病灶中。

 

1
根尖(周)囊肿Periapical/radicular cysts

根尖(周)囊肿为最常见的牙源性囊肿。1,2其可在任何年龄发病,发病高峰在30-50岁,男性稍高发,通常无明显临床症状。典型的根尖(周)囊肿与龋齿相关。龋齿造成的感染导致其牙髓坏死,炎症通过牙根导致根尖周炎症,而后形成根尖周脓肿或肉芽肿。炎症阶段过后,病变潜伏进而形成根尖(周)囊肿。

典型的根尖(周)囊肿影像学表现为边界清晰的可透射线的病灶,直径通常在1-2cm间,从牙根/尖生出,可见薄硬化边(图14较大病灶可突破骨皮质,取代牙齿结构,并造成轻微的牙蚀。5

全景显示左侧第一磨牙龋齿(细箭头),其牙根近中根尖周囊肿(开放箭头)


2
含牙(滤泡)囊肿

含牙囊肿是继根尖囊肿之后的最好发牙源性囊性病变,2它也是最为常见的牙源性发育性囊肿。含牙囊肿在埋伏牙的牙冠旁发出,最常见位置为第三磨牙。受累牙的牙冠伸入含牙囊肿的囊腔内,其牙骨质及牙釉质的交界与含牙囊肿的囊壁融合为含牙囊肿最典型的表现。含牙囊肿在受累牙牙冠的釉质上皮增生及层间囊液汇集时会增大,而受累牙绝不会萌出。

含牙囊肿影像学上表现为边界清晰的囊内含牙冠的单房可透射线的病灶(图2)。病灶大小变化大,可造成颌骨膨胀及牙齿的错位。然而牙尖吸收罕见。影像学上,小的含牙囊肿很难与正常阻生牙的牙囊区分开来。尽管一些学者报道的累积第三磨牙的微小含牙囊肿有近三分之一的冠周透亮区小于2.4mm6现用定义中含牙囊肿仅在牙囊与牙冠间距超过2.5-4mm时才算存在。7-9大的含牙囊肿在影像学表现上与其他的牙源性病变如牙源性角化囊性瘤及成釉细胞瘤相似。

2全景显示右下磨牙埋伏,牙冠旁见含牙囊肿(开放箭头)。注意含牙囊肿的囊壁与此埋伏牙牙骨质及牙釉质交界处的融合(细箭头)。


含牙囊肿不含软组织,但在少数情况下,成釉细胞瘤、粘液表皮样癌和鳞状细胞癌可能发生于含牙囊肿壁。2,10MRI上,含牙囊肿壁的薄壁常可有中等强化。囊肿的内容物常表现为T2图像上高信号,而T1加权图像上信号多变。


3
牙源性角化囊性瘤(牙源性角化囊肿)

牙源性角化囊肿因其局部侵袭行为而被改名为牙源性角化囊性瘤。11占颌骨囊性病变的5-15%12,13其在所有年龄段均可发病,发病高峰年龄段为20-40岁。牙源性角化囊性瘤起源于牙板,而牙板遍布整个牙槽,其表面覆盖牙源性粘膜。因此其可发生于牙列发育相关的任意部位,且其于下颌骨的发病率为上颌骨的两倍。此病变可复发,复发原因与其邻近的小子囊或其上皮细胞增殖相关。

牙源性角化囊性瘤在影像学上表现为可透射线病灶,可有分隔,边缘光整或呈扇贝样边界。其典型生长部位为下颌骨升支或下颌骨体部,并且可与含牙囊肿相似,在囊中含牙。牙源性角化囊性瘤沿颌骨长轴生长,可撑大并侵蚀骨皮质。其可使牙根移位,却没有牙根侵蚀(图3CTMRI有助于表现此病种的影像学特征。在CT上牙源性角化囊性瘤内容物有干酪样物质,既因囊内含有的角化物使囊内密度高于水的密度。MRI上,囊内所含物蛋白成分不同可显示为不同的T1信号,T2信号混杂。最后,牙源性角化囊性瘤的确诊不依靠病变部位及影像学表现,而是依靠组织病理学的微观特征。

3a)全景显示位于下颌骨的缺损样边界的大透亮病灶。(bCT显示病灶骨皮质撑大并受到侵蚀,但软组织未见受累(细箭头)。病理确诊此病灶为牙源性角化囊性瘤。此病灶原始影像表现类似于图5d)的成釉细胞瘤,但应注意牙源性角化囊性瘤将邻近牙根移位却无明显侵蚀。


多发性牙源性角化囊性瘤为遗传性痣样基底细胞癌综合征(Gorlin-Goltzsyndrome)的表征之一。这种常染色体显性遗传综合征常表现为幼年时期的颌骨多发囊性病变(图414此综合征的表征还包括:面中部发育不全、前额突出、智力障碍和大脑镰钙化。痣样基底细胞癌综合征常在多发性牙源性角化囊性瘤之后发生,但多发生于30岁以前。2

4a)全景显示颌骨多发透亮区(细箭头),其中多个与龋齿相关。(bCT显示病灶体积较大,骨皮质膨胀,周围牙根移位。该Gorlin's综合征患者手术切除颌骨病灶,术后病理确诊为多发性牙源性角化囊性瘤。

4
始基囊肿

始基囊肿发生于原始成釉组织,发生部位少牙。其表现为边界清晰的不扩张骨皮质的可透射线病灶,囊内不含牙。15尽管始基囊肿现常与牙源性角化病变同义,但仍有学者认为其代表一种独立的病变。2

 

5
残余囊肿

残余囊肿为龋齿拔除后留下的囊性病灶。根尖(周)炎常为此病变的病因。

 

6
Stafne囊肿

Stafne囊肿,又称静止性骨空洞,是由颌骨骨皮质向内凹入髓腔而形成的假性囊肿。影像学上其表现为边界清晰的圆或卵圆形透亮影,伴颌骨后骨皮质内侧面局部缺损,发病部位常近下颌角。囊内常含脂肪或颌下腺。13

 

7
创伤性骨囊肿

创伤性骨囊肿,又称孤立性/单纯性/出血性骨囊肿。因其无上皮细胞的囊壁,故其并非真正的囊肿。此病灶病因不明,创伤造成的髓内血肿或其他良性肿瘤的退变被认为是最有可能的病因。2,16其转归为出血性单房性腔性病灶,影像学上表现为不规则形、扇形或膨胀性的可透射线病灶,沿邻近牙根间生长。CTMRI偶尔可帮助诊断,但此两种检查的表现均因腔内血液成分的变化而有较大差异。


2
    实性病变

颌骨实性病灶可表现为边界清晰及边界不清的可透射线病灶。边界清晰的病灶包括:成釉细胞瘤,牙源性黏液瘤,血管病变如巨细胞肉芽肿和早期牙骨质发育不良。多发性骨髓瘤可表现为边界清晰的病灶,但恶性病变更多表现为边界不清的病灶。颌骨最常见的恶性病灶为口腔粘膜鳞状细胞癌对其的侵犯;粘液表皮样癌,淋巴瘤,白血病和转移灶也可发生于颌骨。感染/骨髓炎也常表现为边界不清的透亮影。不太常见的颌骨实性可透射线性病灶包括郎格罕氏细胞组织细胞增生症以及代谢性疾病,如甲状旁腺功能亢进棕色瘤。

 

A、边界清晰的实性病灶
1
成釉细胞瘤

成釉细胞瘤为颌骨原发性牙源性肿瘤,起源于发育过程中未退化的胚胎牙釉质形成细胞。发病高峰为30-49岁,无明显性别差异。它在颌骨牙源性肿瘤中占10-18%,并且继牙瘤之后的发病率第二位的牙源性肿瘤。其发病主要位于下颌骨。2,175%的成釉细胞瘤继发于含牙囊肿的囊壁。成釉细胞瘤常是良性的,但其具有局部侵袭的特征,临床上表现为缓慢增长的无痛性肿块。肿瘤恶性行为少见,但存在于两种形式上:成釉细胞癌,它在组织学上明显表现出了恶性征象;和恶性成釉细胞瘤,其组织学上显示为良性,行为学上却有转移特性,常继发于反复手术切除,而手术史被认为是造成播散转移的原因,故不认为是真正意义上的转移。

影像学上,成釉细胞瘤表现为扩张性的透亮影,常位于下颌骨后部。可为单房也可为多房,以多房表现的皂泡样征象为特征,但并无特异性(图5。齿槽骨板的消失及邻近牙根受侵为其显著特点,反映了其具有局部侵袭性的特点。18此肿瘤还有突破骨皮质累积周围软组织的倾向。17,19

5良性成釉细胞瘤影像学表现多样。(a-c)病例1为多房性成釉细胞瘤。(a)全景显示下颌骨右侧体部一多房性透亮影,呈皂泡样改变(开发箭头)。(bCT确认病灶为多房性,且可见骨皮质被撑开(细箭头)。(c)标本X线显示影像学上病灶已充分切除。(d-f)病例2为单房性成釉细胞瘤。(d)全景显示下颌骨右侧体部一单房性膨胀性透亮影。按初步检查,此病灶可能为牙源性角化囊性瘤,但应注意邻近牙根受侵蚀(星号),因此判断为成釉细胞瘤。(e-fCT确认下颌骨体内膨胀性生长的软组织病灶,其旁牙根受侵蚀。

 虽然成釉细胞瘤可分为许多亚种,但它们大多数不能通过影像学检查来进行区分。组织病理学在确诊成釉细胞瘤亚种及确认其是否癌变时是必要的。结缔组织增生型成釉细胞瘤在影像学表现上具有一定的特点——边界不清,内见粗大钙化灶,周边骨皮质破坏,产生这种透光与不透光混合性影像学表现,使其易被误诊为纤维骨性病变。19

CT在测评肿瘤边界、骨皮质破坏部位及周围软组织受累情况时有一定帮助。17,19术前诊断出其是否具有恶性可能是困难的,但体积大、病灶有增强的实性部分、骨外延伸及可见乳头状突起提示恶性征象,应注意肿瘤是否有恶性行为存在(图618MRI在测定肿瘤边界时也有帮助,肿瘤的实性部分、分房的隔以及乳头状突起都能在MRI增强检查中得到体现。21,22恶性成釉细胞瘤在PET/CT上表现为FDG高亲和性,这也可用于测定肿瘤边界、制定治疗方案及术后检测。23

6 a)全景显示为下颌骨左侧升支一较大缺损样边界的可透射线性病灶。其表现可能为成釉细胞瘤或牙源性角化囊性瘤。(b)增强CT显示骨皮质膨胀(细箭头)及大片实性强化部分(开发箭头)。病理学确诊此病例为成釉细胞瘤。

2
牙源性粘液瘤

牙源性粘液瘤为生长迅速、具有局部侵袭性的颌骨原发性良性肿瘤。其影像学表现为多房性可透射线病灶,内部可见骨嵴,骨嵴常常为直线形。此病易于成釉细胞瘤混淆,且与巨细胞肉芽肿及血管瘤影像学表现相似。其发病高峰期为20-39岁。

 

3
巨细胞性肉芽肿

巨细胞性肉芽肿又称中心性巨细胞肉芽肿和巨细胞修复性肉芽肿。它与巨细胞瘤、甲状旁腺功能亢进棕色瘤和巨颌症等一起,被认为是累积颌骨的组织学类似,但临床表现不同的、血管性及反应修复性病变。2,24巨细胞性肉芽肿好发于女性(男女比例为12),大多数病人在小于30岁时发病。其好发部位为下颌前牙区。2,25-27

巨细胞肉芽肿在早期的影像学表现可为小单房透亮影,并可能被误认为是牙源性囊肿。随着病程发展,小骨嵴形成并将病灶分隔,在影像上形成多房蜂窝状改变。病灶可膨胀、重塑骨皮质使其变薄(图7。病灶骨皮质通常完整,但也可能穿破骨皮质。较大病灶可造成邻牙的移位及受侵。2,3,24-26CTMRI表现无特异性,此病与牙源性囊肿、动脉瘤样骨囊肿、成釉细胞瘤、牙源性粘液瘤及牙源性纤维瘤难以鉴别。25病人临床病史及实验室检查数据完整的情况下,巨细胞性肉芽肿与棕色瘤可被鉴别。

7a)全景显示下颌骨左侧一边界清晰透亮影,内可见骨嵴。(bCT显示多条骨嵴将病灶分隔,骨质膨隆,骨皮质变薄重塑。手术切除后病理学确诊为巨细胞性肉芽肿。


B、边界不清的实性病灶
1
鳞状细胞癌

鳞状细胞癌一般发生于口腔而继发侵袭颌骨。病变最初的表现为牙槽嵴的溶骨性破坏;病变早期病灶边界可清晰,可被误认为是牙周病。病程发展后病灶表现为边界不清的可透射线病灶,常不伴有骨膜反应及骨质硬化。某些病灶可见虫蚀样改变。后期病变在全景片上可见漂浮牙表现(图8。重要的是,受累牙的牙根并不被吸收。CTMRIPET/CT对早期颌骨受累更加敏感,通常被用于制定诊疗计划,测定肿瘤边界及转移情况。

8a)全景片显示下颌骨体部一大透亮影,其中包含牙根。值得注意的是牙根没有被吸收,此为漂浮牙表现。(bCT确认骨质破坏,(c)增强MRI显示牙周大片增强的软组织肿块影(细箭头)。病理学确诊为鳞状细胞癌。

2
化脓性骨髓炎

化脓性骨髓炎的影像学表现很大程度上由慢性炎症进程及病原体决定。其急性期典型表现比较固定,在病情初期(8-10天)全景片通常无明显异常,而后会出现边界不清的不规则透亮区。28骨扫描及MRI对可疑骨髓炎患者有帮助,颌骨骨髓炎在此两种检查上的表现与其他部位骨髓炎表现相同。29,30慢性化脓性骨髓炎表现多变,包括溶骨、成骨及混合样表现。评定死骨最好的影像学检查为CT。骨膜反应少见,但在儿童因骨膜成骨的存在也可有显示。31低度感染可引起骨的增殖,表现为硬化性骨髓炎。这将在不透射线病灶中进行讨论。

 

3
粘液表皮样癌

粘液表皮样癌多发生于唾液腺及鼻窦腔内,但少数情况下也可原发于颌骨本身。流行病学上,其女性发病率为男性的2倍,通常在50-60岁发病。32影像学上,其表现为边界不清的多房性可透射线病灶,常易与鳞癌混淆,确诊需依靠组织病理学检查。CTMRI在测定病变边界、确定有无软组织及淋巴结受累方面有一定帮助。

 

4
放射性骨坏死

放射性骨坏死为一种慢性的伴有疼痛的骨坏死过程,常发生于放疗后数月至数年间。放射造成血管内皮坏死及血栓,病程进展最终导致骨坏死和死骨形成。尽管病变初期X线上可呈正常表现,但随着病程发展,病灶会逐渐表现为边界不清的可透射线病灶,分房不均、膨胀,内可见死骨形成。此病不易与慢性骨髓炎鉴别。

 

5
转移病灶

颌骨可被转移灶侵袭,有时可为某些隐匿性肿瘤的首发表现。影像学上,转移灶通常表现为边界不清的可透射线病灶,常发生于颌骨后牙区或下颌角处。33常见的转移到颌骨的原发肿瘤包括乳腺癌、肺癌、肾癌、肠癌及甲状腺癌。前列腺癌也可转移到颌骨,但通常形成高密度病灶。

多发性骨髓瘤可表现为单发病灶,但大多数情况下仍表现为多发穿凿样病灶或弥漫性骨破坏。穿凿样病灶是指多发性骨髓瘤表现的无硬化边的规则圆形或卵圆形透亮影。若病变较大,则受累骨可全部被破坏。

 

6
其他边界不清的可透射线病灶

淋巴瘤、白血病和尤文氏肉瘤均可累积颌骨。他们具有相似的影像学表现:虫蚀样边界及渗透性骨质破坏。尤文氏肉瘤的特征性骨膜反应在它发生于颌骨时可能缺失。2 齿槽骨板的消失可为白血病累积颌骨的早期表现。其他肉瘤可也表现为边界不清的可透射线病灶。

 

二、颌骨不透射线病灶

颌骨病变也可表现为密度增加(表3。弥漫性的不透射线病灶一般是由骨质硬化、骨皮质增厚以及炎症引起。不透射线性病灶多为纤维骨性病种、肿瘤以及牙骨质肿块。这些病灶的鉴别诊断最好结合考虑平片及CT检查。

3 颌骨不透射线病灶鉴别诊断


1
   局限性颌骨不透射线病灶


1
内生骨疣

内生骨疣,又称良性骨岛或特发性骨硬化,为最常见的局限性颌骨不透射线性病灶,发病率为6%34其成骨表现的病理原因为骨内成骨性病变。其典型表现为:圆或椭圆形高密度灶,可发生于根尖、根间或远离牙的部位;其好发部位为前磨牙/磨牙区(图9。病灶大小可为2-3mm1-2cm不等,但很少有更大者。此病发病无性别差异,临床无明显症状,无需治疗。

图9 全景显示左侧第一磨牙根尖远中一局限性不透射线灶,为内生骨疣。

2
牙瘤

牙瘤为颌骨最常见良性牙源性肿瘤,由不同成分构成,发生于牙,可被误认为牙错构瘤。牙釉质的存在为牙瘤的必要条件。其发病年龄为20-39岁。其发病形式有两种,约一半的牙瘤与埋伏牙相关(图103

10a)全景和(b)冠状位CT显示上颌骨内大牙瘤(开发箭头)与右上埋伏磨牙(细箭头)相关。


混合牙瘤主要发生于颌骨后牙区,发病约占所有牙瘤的24%35,36牙组织在混合牙瘤中排列紊乱,无正常牙形态。影像学上,其表现为边界清晰的不透射线灶,内含不定形钙化,常与埋伏牙相关。

复合牙瘤常发生于颌骨前磨牙区,为牙瘤的主要形态。牙组织在复合牙瘤中排列更加有序,因此存在可识别的牙形态。影像学上,其典型发病位置为切牙-尖牙区,上颌骨发病率更高。2其表现为:多发的小的畸形或正常形态牙(细齿),外包一层可透射线区(纤维包膜)。因牙瘤有完整包膜,故容易切除。此病复发罕见。

 

3
成釉细胞纤维牙瘤

成釉细胞成纤维牙瘤如同其名,由混合的成釉细胞组织及牙瘤组织组成。它并不是成釉细胞瘤中的一种。此病少发,儿童发病较多见。影像学上其表现为:实性肿物或多发小不透射线灶,周围包绕可透射线的包膜,难与其他牙瘤鉴别。

 

4
牙骨质母细胞瘤

认为是一种真性牙骨质瘤,少见的良性牙骨质母细胞的肿瘤。男性好发,常发于前磨牙区。37病变初始阶段表现为可透射线灶,随着牙骨质的沉积,其密度变高。影像学上其表现为:高密度骨质破坏,周围可见薄透亮壁,与周围牙根相连;透亮壁组织学上为未钙化的组织(图11。其生长可使骨质膨隆。其临床常无明显症状,但其可引起隐痛,且可被非甾体类抗炎药减轻。值得注意的是,受累牙不易或不能从病灶中分离。

11a)全景;(b)冠状位和(c)横断位CT显示一高密度骨质破坏区,右侧第二磨牙牙根近中及第一磨牙远中牙根受累。手术切除后病理学确诊为良性牙骨质瘤。


5
骨瘤

骨瘤是可分为密质骨(象牙骨瘤)或松质骨的良性肿瘤。常见的发病部位为鼻旁窦、蝶鞍及颌骨。其常于骨内或骨旁发生,大小变化范围大。女性更易发病。40总体来说,骨瘤发病高峰为60-70岁;而颌骨骨瘤发病高峰为20-30岁。其临床症状决定其是否需要进行医疗干预。

影像学上,颌骨骨瘤表现为:边界清晰的高密度骨质破坏区,与其旁骨成宽基底或蒂相连(图122  CT上,紧凑型骨瘤表现为致密的成熟骨,骨髓腔狭窄;松散型骨瘤则表现为骨小梁及丰富的骨髓腔。多发性骨瘤常提示Gardner’s综合征,此综合征中骨瘤的表现先于结肠息肉。

12a)全景和(b)横断CT显示下颌骨左侧升支一边界清晰的外生性高密度灶。CT上可见病灶与其旁骨呈宽基底相连。病理学确诊为颌骨骨瘤。


6
外生骨疣

外生骨疣为发生于颌骨表面的骨性突起。致密型外生骨疣表现为密度均匀的致密影,含骨髓腔的部分可见骨嵴。其与骨瘤表现相似,鉴别点在于其特殊生长部位。此病有3中类型:下颌隆突,生长于下颌骨舌面,位于甲状舌骨水平以上,双侧生长约80%腭隆突,生长于硬腭中央的结节性外生骨疣;上颌骨多发型,上颌骨唇或舌侧多发小结节,常位于磨牙区(图13。外生骨疣在反复受创、影响功能及吞咽或是在制作假牙及假体时可切除。

13a)横断位和(b)冠状位CT显示同一病人双侧上颌骨舌侧及颚板外生骨疣(细箭头)。


7
恶性肿瘤

高密度转移瘤一般来自于乳腺或前列腺癌,其表现为颌骨局限性或弥散性不透射线灶。颌骨骨肉瘤常于30-40岁发病(较身体其他部位骨肉瘤晚10年)。临床症状常表现为疼痛和肿胀。影像学上,其可能的表现为:溶骨性、骨质破坏性病灶(溶骨型),硬化性病灶(成骨型)或混合性病灶。成骨型于下颌骨最常见。2 此病在全景片显示不佳,而在多断层影像技术中可以得到更好的体现(图14

14a)全景显示下颌骨右侧体部不对称轻度密度增高影(开发箭头)。(bCT,(cPET/CT和(dMRI显示骨肉瘤边界。


2
    颌骨弥漫性不透射线性病灶

1
硬化性骨髓炎

颌骨慢性或硬化性骨髓炎可表现为局限性或弥漫性不透射线灶。现任为慢性低度炎症所造成的增殖反应造成了骨皮质及骨小梁的增厚。弥漫的骨膜反应及死骨在慢性骨髓炎中常见。CTMRI及骨扫描对于病变的测评有帮助,但与其他硬化性病变、骨结构不良及其他恶性病灶的鉴别仍有困难;故骨穿刺活检在一些情况下仍是必要的。2

2
骨坏死

 颌骨双膦酸盐相关性股骨头坏死为过去几年来发生的一种较新的疾病。41,42临床上,其一般发生于裸露超过8周的骨组织,常见如骨切除部位。可有疼痛及肿胀、缺牙或合并感染等临床表现,偶尔也会有非暴露骨发病。43,44诊断需依赖组织病理学,且患者不可有放疗史。越来越多的研究表明骨坏死与RANKL(核因子-κB受体活化因子配体)抑制剂如狄诺塞麦相关。

 颌骨骨坏死在平片及CT表现上变化较大,包括边界不清的透亮影或密度减低影、渗透性骨破坏、骨皮质破坏、死骨形成、骨膜反应以及骨质硬化。48的最常见的表现为弥漫性骨质硬化(图1549但骨膜反应及死骨形成在病程后期将占主导地位。50影像鉴别诊断包括慢性硬化性骨髓炎、放射性骨坏死、转移和佩吉特氏病。穿刺可能造成病理性骨折,因此只有在恶性征象明显时才考虑采用活检穿刺。骨坏死及硬化性骨髓炎在临床及病理学上均难以鉴别,且此两种病常共同存在,因此临床治疗方案常由临床表现来制定。

图15(a)X线和(b)CT图像显示弥漫性骨质硬化,这是由于患者静脉大量注射二膦酸盐导致的骨坏死。


 CTMRI骨坏死的影像学表现无明显特异性。影像学主要任务为测定病灶边界,测评是否有病理性骨折等的合并症。

3
纤维异常增殖症

颌骨纤维异常增殖症与身体其他部位病灶影像学表现相似。增殖性骨髓炎表现为均质性密度增高影,骨质膨隆,形成磨玻璃样外观(图16。与身体其他部位表现相同,其表现也可以为透放射线性病灶。其发病年龄多在30岁以前,临床症状常表现为颌骨畸形和肿物。纤维异常增殖症可能造成下牙槽神经管的上下移位。某些学者任为下牙槽神经管上移为纤维异常增殖症的病症。51,52巨颌症曾被任为是颌骨纤维异常增殖症的一种形式,但现在被认为是单独的病种。

16a)全景显示下颌骨右侧体部模糊密度增高影(开放箭头)。(bCT显示骨质膨隆,且骨内有磨玻璃样混合密度影(开放箭头)。病变被证实为纤维异常增殖症。

4
Paget’sdisease佩吉特氏病

佩吉特氏病影像学表现变化较大,与病程相关。在病程晚期,其表现为骨质增厚、膨胀及硬化。其上颌骨发病率高于下颌骨。

 

三、颌骨混合型病灶

混合型病灶的成因可能有以下几种:病灶内含有的两种或两种以上的组织成分造成射线透过率不同,病灶内软组织炎症处于不同时期造成病灶密度不同,病灶内骨质成分的吸收程度不同造成病灶密度不同。

一些在前文讨论过的病种的影像学表现多变,它们的某些影像学表现可归为混合型病灶这一类(表4,其中包括:恶性/转移性病灶、骨髓炎、骨坏死、放射性骨坏死、佩吉特氏病和纤维异常增殖症。牙骨质瘤早期也可表现为混合型病灶。其他颌骨混合型病灶包括牙骨质发育不良和不成熟骨纤维病变。

4 颌骨混合型病灶鉴别诊断


1
牙源性钙化性上皮瘤(pindborgtumour)

钙化上皮牙源性肿瘤为在的纤维基质有钙化小体的牙源性上皮细胞岛组成。其平均发病年龄在40岁。约一半的病灶与受累牙的牙冠关系密切。此肿瘤表现为内含散在钙化影的可透射线性病灶,常为多房,但也可表现为单房。常伴有骨质膨隆,边界模糊,形态不规则,可见此肿瘤有一定局部侵袭性。其内部的散在钙化灶通常能将其同成釉细胞瘤区分开来。

 

2
根尖周牙骨质发育不良

此病仅发生于牙根,发病原因是与牙周膜的连接组织增殖。常见于中年女性,临床上可以疼痛,常多处发病。影像学表现取决于其病程:早期表现为牙根部边界清晰透亮影,病程发展后表现为混合密度影,最终表现为外围见透亮边界而内部不透射线的病灶。2,3旺盛性牙骨质发育不良(florid cemental dysplasia)为弥漫性病变。此病常可由平片做出诊断,偶尔需要CT检查,其他影像学检查对于此病的诊断帮助不大。

 

3
牙骨质骨化性纤维瘤

此病为由纤维组织及不同量的骨嵴构成的良性病变。随着病程进展,其密度增加,影像学上变得与纤维结构不良非常相似。与纤维结构不良不同的是,其边界清晰,常有包膜。青少年型骨化性纤维瘤较少见,其好伐于15岁以上的儿童,且有更大的侵袭性。此病在上颌骨更常见。

 

4
牙源性腺样瘤

此为好发于20-30岁的一种少见良性肿瘤。好发于女性,上颌骨发病率为下颌骨2倍。其典型发病部位为埋伏牙的冠周,与含牙囊肿相似。其影像学表现为边界清晰的透射线型病灶,内含点状钙化灶。此病生长缓慢,可使受累埋伏牙移位或阻碍牙齿萌出。

 

5
牙源性钙化囊性瘤(Gorlin囊肿)

此为含有囊实性成分的少见良性肿瘤,可发病与任何年龄。影像学上其表现为不规则大小的单房或多房性透亮影,边界清晰,内可见散在钙化灶,称为盐胡椒症2此影像学表现与颌面部其他混合型病灶如牙源性腺样瘤、、成釉细胞性纤维牙瘤及钙化上皮瘤相似。

 

结论

颌骨肿瘤种类繁多,但其影像学表现多有相似之处,诊断上仍依赖组织病理学检查。同其他部位骨肿瘤相同,影像科医生应结合临床病史、流行病学、病灶部位、与牙的关系(表5等信息对病灶进行简明、合理的鉴别诊断,而非确诊。CTMRI对某些病灶的诊断有帮助,而它们更大的作用在于确定病灶边界以指导临床手术。

5 与牙冠关系密切的病灶


参考文献:略


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