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三叉神经痛

2017-09-08  子孙满堂Z
三叉神经痛
面部位闪电式剧痛

    三叉神经痛系指三叉神经分布范围内,出现反复发作的、短暂阵发性剧烈疼痛。


(一)病史
1、应询问面部疼痛发作的特点和性质,是否表现为面部某一部位闪电式剧烈疼痛,持续数秒或者至1-2分钟,反复发作,注意其频率及性质。
2、疼痛部位应符合三叉神经分布区域,以单侧第二、三支分布区疼痛多见,少数累及三个分支或双侧同时发病。注意与牙痛、偏头痛及舌咽神经痛等鉴别。
3、多数有精神紧张和发作诱因,如进食、洗脸及气温变化等。
(二)体格检查
1、发作时患者面部肌肉痉挛,咬牙,常以手掌按压面部并用力揉挫,长期发作者因而面部皮肤粗糙变黑及眉毛脱落等。
2、轻触或牵拉板机点时可诱发疼痛,板机点多在上下唇、鼻翼及牙龈等。
3、神经系统检查常无异常体征,少数有面部感觉减弱,常与药物封闭有关,但应详细检查以排除继发性三叉神经痛。


治疗原则
(一)药物治疗
1、卡马西平    100-200mg,2-3次/日,口服。用量可达1000-1200mg(一日极量1200mg)。疗程最短一周见效,最长2-3个月。
2、苯妥英钠   100-200mg,3次/日,口服,并用鲁米那,安定效果较好。
3、维生素B12  500mg,1次/日,肌肉注射。
4、野木瓜注射液2ml,1-2次/日,肌肉注射。
(二)三叉神经周围支封闭
  将无水酒精直接注入到眶上孔、眶下孔或半月神经节内,使局部神经组织发生凝固性坏死,神经传导中断,神经分布区域内的各种感觉丧失,即达到治疗目的。适用于老年体弱或拒绝手术的病人。
(三)三叉神经半月神经节电热凝术
  将射频电极针刺入半月神经节内,先试行电刺激,如可诱发相同部位的疼痛,改以射频电流在神经节上加热至60℃,选择性破坏痛觉纤维,达到止痛目的。适用于年老体弱或不能手术的病人。
(四)手术治疗   一般在局麻或全麻下进行。
1、三叉神经周围支撕脱术     常用于第一、第二支痛,复发率高。
2、经颞部硬脑膜外三叉神经感觉根切断术(Frazier手术)    适用于第二、三支痛或者第三支痛。手术可以保全第一支和运动根,不能发现继发性病灶。
3、经后颅窝三叉神经感觉根切断术(Dandy手术)    适用于第二、三支痛或第三支痛,手术要避免运动神经根损伤,可发现引起疼痛的继发性病灶(如胆脂瘤、肿瘤等),其复发率低,缺点是手术比经颞部手术困难。
4、经后颅窝显微血管三叉神经感觉根减压术,经耳后枕乳突下小骨窝开颅,在手术显微镜下查看桥脑旁的显微血管与三叉神经的关系,找到接触、压迫神经根的血管(多数为小脑上动脉、动-静脉)。将其游离分开,用减压材料(常用0.5cm或1.0cm涤纶片)垫入两者之间或者包绕神经一周(称围套式减压法),并固定以防滑脱。术后止痛,面部无麻木性的后遗症。效果最好,青壮年患者容易接收。适用于青壮年第1-3支或者第1-2支及2-3支痛的患者,也可发现引起疼痛的继发性病灶。
5、经迷路三叉神经感觉根切断术(Hitselberger手术)手术入路浅,效果与Danely氏手术相同。但要凿开乳突,注意保护迷路,可同耳鼻喉科医师协作。
6、经延髓三叉神经脊髓束切断术(sioqvist手术)在延髓闩部位水平切断感觉传导束、术后止痛。可保留面部触觉和运动,有一定程度的困难与危险。适用于第1-3支或者第1-2支或者第2-3支痛;双侧发病者,可以一次手术。
术后出现角膜反射消失,提示第一支损伤,若同时有面瘫,应立即保护眼部。涂眼膏、戴眼罩,严重者短时间缝合眼裂,预防暴露性眼部感染。

三叉神经痛
长 期 医 嘱
神经内科护理常规
三级护理
普通饮食
卡马西平   0.1克  3次/日
维生素B12  0.5毫克 
   肌注  1次/日
维生素B1   100毫克
   肌注  1次/日

临 时 医 嘱
血、尿、粪常规
肝肾功能
颅底X线平片
脑脊液检查
头颅CT或MRI
口腔科、耳鼻喉科会诊
针灸科会诊
神经外科会诊
射频热凝治疗
封闭治疗

注(1)三叉神经痛分原发性和继发性两型。对继发者应查清病因,针对病因治疗。
  (2)卡马西平(酰胺咪嗪)为治疗该病的首选药,但副作用较多,宜在饭后服用,并从小剂量0.1克,2次/日开始,以后每日增加0.1克,直到疼痛停止,最大量不应超过1.0克/日,以后再逐渐减少,并用最小有效量维持,一般0.6-0.8克/日。如用大剂量72小时无效即不必再减。治疗期间定期检查血常规和肝肾功能。次选药物有苯妥英钠、氯硝西泮等。
  (3)卡马西平常见不良反应有思睡、头晕、恶心、呕吐、焦虑、共济失调、复视。少数有视幻觉。减药或停药后,上述症状可消失。严重不良反应有皮疹、高血压、心律缓慢、再生障碍性贫血、白细胞减少、肝肾功能损害等,对此应立即停药,并作必要对症治疗。孕妇和哺乳妇女禁用。

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