南大讲座：金葡萄肺炎解析（一）

金葡萄肺炎

                解析

主讲者：南边老师       整理：杨梅

南边:

我分析一下老卜课件中的病例

南边:

大家看看

吴婧:

好

南边:

这是病例1 

南边:

大家看看有啥特点？

南边:

如果你碰到了你会如何考虑？

南边:

各位老师都说一下

卜:

就影像学，我会直接诊断支气管肺炎

卜:

甚至会考虑支原体肺炎

南边:

首先这个病变是沿支气管分布

南边:

舌段、下叶支气管壁增厚

南边:

沿支气管周围斑片状高密度影，密度较淡薄，边缘较模糊

jerry郭建伟:

小叶中心血管吧

南边:

血管应该看得清啊

jerry郭建伟:

如果恶性，考虑什么呢

南边:

我们看到这些支气管壁增厚，周围密度增高，考虑支气管炎性病变朝周围蔓延应该没问题

高贯金 濮阳市红十字医院 影像科:

管壁厚炎症没问题

南边:

请问血管清楚，支气管在哪？

南边:

没看到，那就是支气管内粘液堵塞了

南边:

上次解读过的一个课件

大家看看这个图

南边:

这个图与这些病变是一样的原理

南边:

沿支气管束蔓延，朝周围蔓延，这是支气管炎性病变的特点

南边:

就目前这张片，我们应该考虑支气管炎性病变

南边:

如果我们影像诊断就是这一步

南边:

炎性

南边:

支气管来源

南边:

老卜这一个病例说的是：气道来源金葡菌的特点，沿支气管分布，相对而言下肺多一些

南边:

至于定金葡菌，还需要临床，病灶的变化情况而定

吴婧:

嗯，定到炎症就好

南边:

就是说早期吸入性金葡菌其实就是支气管炎性病变

南边:

这时候金葡菌有一个特点：临床很重，而影像很轻，我们要警惕金葡菌

jerry郭建伟:

就是，定炎症就可以了

南边:

然后如果发展快，以小时论，我们就高度怀疑金葡菌

南边:

第二例

南边:

这一例的主要特征是树芽征

南边:

树芽征，大家都知道是气道来源的病变

南边:

至于那些特殊的树芽征，我建议大家对典型的树芽征没有了解透彻之前别去触碰，不然你会晕头转向

吴婧:

是的，树丫，还是考虑气道分布，炎症。

南边:

这一例有啥特点？

南边:

双侧胸水，两肺多发结节、团状影，相对而言外围为主

南边:

如果按结节的分布这些属于随机分布为主，自然血道来源

南边:

说实话，这张片我不太敢诊断，因为血道来源的病变，转移瘤就可以

南边:

这张图，我觉得除非临床提示明显，不然影像只能提示血道来源

吴婧:

需要CT

jerry郭建伟:

在平片分来源太困难

南边:

看看这一例

南边:

哪位老师说说

南边:

这一例其实很有难度的

高贯金 濮阳市红十字医院 影像科:

是，不敢发言

南边:

其实我个人认为是支气管胸膜瘘

南边:

脓胸明显

在水一方:

感觉有脓肿

南边:

除了压缩的肺组织，应该还有感染的病变

我觉得这其实也是金葡菌的特点之一

病灶很快累及胸膜

南边:

大家看看这一例

南边:

说实话，这样的病史，你会如何去分析？

故乡的云:

还得考虑转移！

吴婧:

这一例，只有一个气囊。两肺还是考虑炎症。气囊估计很难想到金葡菌

南边:

结果大家不用去怀疑，肯定是金葡菌

吴婧:

有一点跟不上了/金葡菌是引起肺脓肿，然后继发了支气管胸膜瘘？

南边:

是

南边:

是的，临床有临床的特点

在水一方:

有临床症状，更好分析

南边:

卜老师拿这些病例出来，就是讲影像

吴婧:

绿箭头是什么

吴婧:

也是气囊吗？

吴婧:

这个里面有囊还有结节，怎么考虑金葡菌的？

故乡的云:

这是金葡菌呀

金葡菌容易引起多发气囊

吴婧:

那结节怎么说

南边:

大家看看，这是金葡菌囊形成的原因

南边:

这些都是囊

吴婧:

结节呢？金葡菌怎么解释

南边:

这些以后都可能是囊

卜:

对，这个目前还是空气潴留

南边:

结节就更简单了，炎性病变，实变之后就可以形成

南边:

看看这一例

南边:

说实话这一例诊断炎性可以

南边:

金葡菌压力大

南边:

大片GGO 实变

南边:

第一眼看上去，真的会想到病毒

南边:

大片GGO 实变，GGO外围多，沿支气管分布

南边:

按理这是血道来源的，很猛，一下占领整个叶段

南边:

看看这一例

南边:

大片实变

南边:

考虑炎性没问题

南边:

金葡菌充其量会想到

南边:

看看这一例

这一例有特点，大家看看

在水一方:

肺脓肿？

燕子:

多个囊相连、相通

南边:

大片实变，多发空洞，空洞的内外壁较光滑

颜汐:

实变周围清晰，血行？

颜汐:

如果是血行左肺怎么没有呢

南边:

请问这个壁厚不厚？

颜汐:

厚

在水一方:

超过4mm

高贯金 濮阳市红十字医院 影像科:

纵膈胸膜也厚吧

南边:

胸膜不好说

南边:

这个气道还是血道来源真真的有难度

颜汐:

气道的话周围渗出应该多一些吧

卜:

单肺发病，我觉得还是气道，外周分布的特点也不明显

颜汐:

应该是气道吧，只是纠结周围渗出太少

南边:

这个特点：内壁光滑，多发，外壁光滑；但是实变中坏死

南边:

一般外壁光滑，是血道的特点，但是实变中坏死是吸入的特点

南边:

所以这个有点难

南边:

但是金葡菌的特点还是有

在水一方:

 为何血道的外壁光滑？

南边:

哈哈，血源性结节的特点

一般膨胀性生长

南边:

这一例特点明显，左下叶，大片实变，内可见坏死空洞

南边:

哪位老师说说特点

吴婧:

这个支气管没有走通。你说过。

南边:

这个提示毒力强

吴婧:

两肺多发实变，伴空洞，空洞壁内还比较光滑

在水一方:

实变，不张，空洞，都有

南边:

问个问题，这是空洞还是囊腔？

吴婧:

空洞

南边:

依据？

吴婧:

壁超过3mm

颜汐:

壁较囊厚一些

吴婧:

厚壁不均匀

南边:

是的

南边:

囊腔如果感染了也可以啊

颜汐:

怎么鉴别呢？

南边:

我个人认为，我总觉得这个形态不规则，近端与支气管相通，有没有囊腔的可能，但是我们都知道囊是支气管壁增厚引起腔狭窄，导致远端气体潴留，而这一例看得到支气管腔很通畅，无狭窄的特点

南边:

支持空洞

南边:

看看这一例

南边:

这一例大家说说

燕子:

气胸，实变，气囊

颜汐:

这个应该是气道来源的吧。接近胸膜下的肺气囊破了，形成气胸

南边:

从这个原理上说，气胸是肺气囊引起的

吴婧:

会不会还有另外的原因

南边:

这就不好说

南边:

我们看看这些低密度影

南边:

周围的壁也很厚

南边:

比较权威的观点

南边:

那个胸膜瘘估计也是囊破裂

颜汐:

如果胸膜被细菌吃掉了，胸膜可能出现增厚，胸腔积液了

南边:

这个我就不知道

颜汐:

金葡菌毒力那么强。没有理论依据，纯属推测

南边:

引起积液可以，直接侵犯胸膜引起气胸的没听过，我不知道能否找到依据

南边:

看看这例

南边:

我问一下：是气囊还是空洞？

高贯金 濮阳市红十字医院 影像科:

气囊

南边:

我总觉得气囊受原结构限制，形态相对不规则

南边:

而脓肿相对比较规则、光滑一些

南边:

这个内部有一些结构

南边:

大家再看看这一例

南边:

看的多，鉴别诊断就会越来越多了

吴婧:

气囊的成因主要是支气管活瓣的影响所致

颜汐:

潘老师，怎么空洞内液平不多呢，金葡菌不是液化坏死吗

南边:

从这个发展过程可以看出，空洞还是可以不规则，还是可以有间隔

南边:

真的难以鉴别

南边:

上面的那些都是卜老师的肺部吸入性来源的金葡菌特点

南边:

总结一下：

1、相对而言孤立于一两个肺叶，双下叶多见一些

2、最早主要表现气道来源的支气管炎症病变，后来逐步发展增大，累及支气管，引起支气管壁增厚狭窄，继发肺气囊

3、实变区引起坏死，空洞形成

4、可以侵犯胸膜，肺气囊破裂引起气胸，脓胸，支气管胸膜瘘

特别提示：早期临床重，影像显得轻

南边:

课件大家上结核之窗看

南边:

今天就到这里

（课件来源于结核之窗卜学勇老师提供）