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作者：戚晓昆[1] 王志伟[1] 单位：中国人民解放军海军总医院[1] 头晕和眩晕是临床最常见症候，是门、急诊就诊最多的疾患之一。一项流调显示，65岁以上人群中有19.6％有头晕症候。美国和英国基于社区人群的调查，头晕发生率为21％~29％。另一项社区研究头晕每天发作的占35％，每月发作的占 51％。目前尚缺乏国内头晕相关的流调工作。实际上人的一生当中都会有头晕的感受，包括正常生理性头晕，说明头晕的司空见惯。但众多临床医师对头晕和眩晕的概念和诊断却并不能轻车熟路地把握住。诸多老大夫很少更新自己有关头晕相关的临床新知，还再沿用着过去的概念与诊疗思路，给年轻人讲授着过时的头晕概念。这就是为什么常见到的头晕或眩晕症候最多使用的诊断是“颈性头晕”或“颈性眩晕”、“脑供血不足”或“椎基底动脉供血不足”、梅尼埃综合征，连患者本人也会像大多数医生一样给自己冠以颈性头晕/眩晕(认为与颈椎病有关)或椎基底动脉脑供血不足(误以为动脉受压)的诊断。而这些诊断与国外的头晕/眩晕最常见诊断相去甚远，且现在也不如此命名。为此，笔者结合自己的临床实践总结和国外的经验介绍头晕、眩晕的概念与诊断中存在的问题。 一、头晕和眩晕诊断中的误区 尽管头晕和眩晕症状常见，但对于头晕和眩晕的病因诊断却常常走偏，或陷入误区。不少大夫对其诊断比较 “困惑”、“模糊”或“随意”。所谓“困惑”是指由于患者对头晕相关症候表述不清或问诊者缺乏头晕相关诊断经验而难以确诊的头晕。所谓“模糊”是指临床大夫不能进行细致病因分析与思考，干脆就以症状学冠名，用“头晕”二字诊断，对症“下药”。所谓“随意”是指临床大夫对于“病因不清”的头晕常常随意地以“脑供血不足”、“颈性头晕”来诊断。比如，当某个患者主述头部活动时出现头晕或眩晕，有的外科医师可能仅仅看颈椎X线所示有骨质增生、椎间隙狭窄就考虑为颈性头晕/眩晕；有的内科大夫根据经颅多普勒超声提示某支动脉血流速度增快就考虑动脉狭窄或痉挛所致；有的笼统地诊断梅尼埃病或前庭周围性眩晕；还有的笼统地以“虚“字辩证。结果，同一头晕患者就诊多科获得了诸多不同的诊断，诊疗措施自然也五花八门。有的心因性头晕的患者(尤其是转换性障碍型[癔病])被误以为是颈性头晕或颈椎病，采取颈椎手术或传统的正骨或针刀治疗，也会收到立竿见影的“奇效”，而治疗师或许还以为是治疗得法。但有的类似患者治疗后症状反弹一言难尽。因此，应当明白头晕、眩晕的概念，掌握常见头晕与眩晕疾病的特点，避免盲目诊断与治疗。 二、正确理解和掌握头晕和眩晕的概念 头晕(dizziness)概念可分为下列四类情况：眩晕(vertigo)、头昏(lightheadedness)、失平衡(disequilibrium)、晕厥前状态(presyncope)。不包括晕厥、癫痫等意识障碍的疾病在内。头晕是总的概念，眩晕、头昏等仅仅是头晕的组成部分。 头昏是指阵发或持续性的大脑头昏头沉、不清晰感，可有头胀、头部发紧感等。头昏症候有时属于生理过程，不一定是病理性的，如长时间加班、过度疲劳、睡眠不足等，若适时调整可以纠正。高血压、精神因素等是头昏常见原因。眩晕是患者主体对静态的客体或自身位置产生运动错觉的感受，多为病理生理现象，表现为视物旋转或自身旋转感，也可有摇摆不稳、坠落感等；如梅尼埃病、前庭病变、耳石症、前庭性偏头痛[vestibular migranine, VM]、脑干病变等常出现眩晕。眩晕时多数患者不敢睁眼，常伴恶心，严重者呕吐、多汗、血压升高等表现，有的可伴眼震、共济失调等体征。晕厥前状态是指晕厥前发生的头昏沉、眼前发黑、胸闷、心悸、乏力等症状；一般出现在体位性低血压、直立性调节障碍的患者。失平衡是指活动中有站立不稳，或运动不稳的头晕症候，如帕金森病、共济失调症、周围神经病等常有此表现。对于患者而言，头晕时可以是头昏、眩晕、或平衡不稳症候的单独出现，也可同时出现或相继出现。有的观点述应把头晕与眩晕绝对分开是不符合实际的。 三、熟悉头晕症候的分类及常见头晕的疾病 头晕的疾病分类一般按非前庭系统疾病性头晕和前庭系统疾病性头晕两大类来区分。非前庭系统疾病性头晕主要指由内科系统疾病[如心血管疾病(血压高低、心率失常)、血液疾病(贫血、真性红细胞增多症等)、内分泌疾病(甲状腺功能亢进或减退)等]、环境变化[高温、酷暑、严寒或高海拔等]、活动过度[久立、过劳等]、头部轻微外伤后综合征、视觉疲劳及眼部疾病(如重症肌无力、青光眼等)、五官的炎症、上呼吸道感染及药物副作用或中毒等引起。此外，也还包括心因性头晕，如抑郁、焦虑、轻躁狂状态、强迫症等。 前庭系统疾病性头晕又分成中枢性及周围性。周围前庭系统疾病性头晕主要有良性发作性位置性眩晕、美尼埃病、前庭神经元炎、迷路炎、淋巴管漏等。中枢性前庭系统疾病性头晕包括后循环缺血(旧称，椎基底动脉供血不足)、脑出血、脑肿瘤、脑炎或脱髓鞘病、眩晕性癫痫等。还有的既有中枢前庭受累、又有周围前庭受累性表现，如VM (即偏头痛眩晕)可有视野缺损、短暂意识模糊等中枢症候，外周前庭检查少数又可有单侧半规管轻瘫 (文献报告发生率为8.1 到 23.8％不等)，随着时间多数可恢复。 国内外最新文献资料统计来看，头晕常见病因主要良性发作性位置性眩晕(BPPV)、VM、精神源性头晕、非前庭系统疾病性头晕、后循环缺血或脑卒中；而像美尼埃病、前庭神经(元)炎、或其他中枢神经系统疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等)等属于较少见的头晕情况；颈性头晕国外越来越少提及，而且也拚弃所谓的颈交感性眩晕的概念。一般颈性头晕多指颈部外伤[如鞭击伤，whiplash injury]所致的情况。由于国内患者就诊相对限制较少，所以，相当多的后循环缺血及高血压病所致的头晕患者不经过初级诊疗中心，就可以到三甲医院就诊，因此，国内头晕患者的比例中后循环缺血的比例就偏高，而在欧美国家这些患者可能在初级医疗中心就已经被诊疗，一般较少到大医院就诊。这也就是国内外头晕和眩晕病因组成比例不一致的原因所在。 四、掌握头晕常见疾病的特点和诊断思路 临床医师需要对各种病因所致头晕、眩晕疾病的特点充分把握，才能迅速判断其病因。比如说，良性发作性位置性眩晕（耳石症）的特点是头位变化出现眩晕，患者常“望床兴叹”、“不堪回首”，有的耳石症患者因眩晕而不敢卧床，坐在沙发上睡觉；有的眩晕感“瞬间即逝”，又可反复发生，也可自行好转。VM，也就是偏头痛等位症。其特点是反复发作伴有或不伴有头痛的眩晕发作，症候发作持续时间短则数十秒，长则数天（多在5min-72h）。发作时多伴恶心、呕吐（吐后症状减轻），可出现畏声、畏光、喜静、心情烦糙，可有视物模糊表现，少数患者可有极短暂的意识模糊，症状发作时若头位变化时可使晕加重，一般安静休息或睡眠后症状即可好转。邱峰总结的VM患者头颅MRI发现43.3％在半卵圆中心有散在点状长T2信号，或许与发作性小血管痉挛有关。李焰生教授对于良性复发性眩晕(benign recurrent vertigo)的阐述中表明良性复发性眩晕实际上是与VM为同一疾病。心因性头晕（psychogenic dizziness），也有的称之为精神性头晕（psychiatric dizziness）。这类患者头晕与精神障碍或心因性因素有关，如抑郁、焦虑、惊恐、强迫或躯体化障碍等。患者虽以头晕或眩晕就诊，但常伴随较多躯体化症状，如心慌、胸闷、消化不良、睡眠不佳等。症状往往多在数月以上，甚至数年，几乎天天晕，有的伴有主观感觉障碍、假性共济失调等症状。近期董秦雯总结的208例心因性头晕患者，临床表现分为焦虑-抑郁状态型、转换型障碍型、躁狂状态型三大类型，不同类型采取相应地治疗取得较好疗效。此外，也应注意以眩晕起病，但症状体征不明显，头颅MRI检查阴性的后循环缺血所致的恶性眩晕(malignant vertigo)，之所以称之为恶性眩晕，是指眩晕后继容易发展为脑梗塞的情况，有的甚至大面积脑干梗塞或影响网状结构、呼吸中枢等而危及生命。作为梅尼埃病应当掌握其耳鸣、耳聋、眩晕、耳内闷胀感的特点。 五、头晕的诊断流程 头晕与眩晕症候是临床常见的看似简单，又的确诊断不易的症候群，应当审慎诊断与治疗。下面总结了一个相对简捷的头晕与眩晕的病因诊断分析图表[图1]，可参考其初步判断头晕与眩晕的病因。最后，希望各科临床医师应当全面把握好不同疾病所致头晕与眩晕的特点，避免诊断的随意性与盲目性，走出头晕与眩晕诊断的“误区”，熟悉鉴别诊断思路，这样就能快速进行初步诊断，为采取下一步正确的辅助检查及治疗提供方向。  图1 头晕症候诊断流程图 |
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