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沈氏女科治疗月经不调的临床经验

2017-09-10  中医缘的...

沈氏女科起源于明代初年的1368年,距今已有六百多年。成立之初就以女科为主。当时所称的女科泛指女子所有的疾患,包括内外妇儿科的疾病,并不是我们现在的所指的单纯的妇女病。沈氏女科代代相传,声名远扬。清光绪元年,也就是1875年,定居于上海大场,成立“崇厚堂”。在上海大场因治疗女科疾病效果显著,而在上海留下来“大场枸橘篱沈氏女科”的美名。至此,沈氏女科进入鼎盛时期。

中医治疗妇科疾病有很大的优势,且颇具特色,源远流长。《内经》、《金匮要略》、《千金要方》等等医学专著都有专讲,沈氏女科家传女科专著《女科抉微》、《内科证治》等医书对妇科证治更有特色。

一、月经病调治注重大法。

1、调经首先疏肝理气解郁。

祖国医学认为女子以肝为本,所以治疗月经不调疏肝理气解郁贯穿始终。肝为藏血之脏,司血海,具有贮藏血液、调节血流、血量的作用。肝血充盈,藏血功能正常,冲脉盛满,血海充盈而经至。

“百病皆生于气”,临床女性患者多忧郁善怒,忧愁善感,情志变化最为显现,加之现在社会环境、家庭婚姻的变故等等,使女性气郁气滞更为多见。气滞则血滞,血滞则血瘀,故而临床有“调经而不理气,非其治也。”的说法。

沈氏女科的理气分为行气、破气、补气三部曲,又称治疗三大法则,从不同层面、不同角度来疏肝理气。行气多用于气滞轻症,或体弱不能耐受破气的患者,表现为嗳气、胁肋胀满不适,无触痛或轻度触痛,选用柴胡5-10g、香附10g、木香10g、乌药10g、佛手10g、陈皮10g、炒橘核30g;破气多用于气郁气滞重症,体壮能耐受攻伐,表现胁肋胀满不适重,胀痛拒按,甚至有包块存在,多选用青皮10g、枳实10g、枳壳10g、大腹皮10g、厚朴10g、沉香3-5g(研末冲服效好);补气多用于气虚气滞的患者,表现嗳气声低微,胁肋部隐隐不适,微微胀痛,声音低微,通过补气,是气能鼓荡运行,气行则气郁气滞则散,多选用西洋参5-10g(另煎兑服)、黄芪10-30g、党参10-20g、白术10g、黄精10g、仙鹤草10-20g、太子参10-20g、山药10g、白扁豆10g、大枣5枚,临床尤其喜欢重用选用仙鹤草。仙鹤草是沈老的家传妙药,认为仙鹤草不仅是好的补益药,而且补气效果明显,并且补而不燥,没有所谓的上火的弊端。

肝气郁结选用四逆散(柴胡、枳实、芍药、甘草);气郁化火选用丹栀逍遥散(白术、柴胡、当归、茯苓、甘草、牡丹皮、栀子、白芍);气滞血瘀选用柴胡疏肝散(柴胡、陈皮、川芎、香附、枳壳、白芍、炙甘草)。

提高疗效4法:

①注重气郁:疏肝用于肝郁症见 胁肋胀满,善太息,神情沉默,呕逆纳呆,苔白,脉弦,柴胡10g、香附10g、枳壳10g、木香10g、郁金10g为主药;平肝用于肝阳上亢,症见眩晕,心烦易怒,夜不宁眠,或兼胁痛,面赤口苦,舌红苔薄黄,脉弦有力,以川芎10g、天麻10-15g、钩藤15g(后下)、草决明15-30g、生石决明30g、生珍珠母30g为主药;柔肝用于肝虚症见疲乏寐差,视力减退,胁肋隐痛,舌红少苔,以当归10-20g、白芍10-15g、炙何首乌15g、黄精10g为主药;清肝用于肝热症见烦闷口苦口干,手足发热,尿黄,脉弦,以丹皮10g、生栀子10-15g、黄芩10g、夏枯草15g、川楝子10g为主药;泻肝用于肝火上炎症见 眩晕头胀,面红目赤,心烦易怒,口干口苦,便秘,尿色赤;舌红苔薄黄,脉弦数,以龙胆草10g、大黄10g、黄柏10-15g、青黛10g为主药;温肝用于肝寒症见四肢厥冷,呕吐清涎,苔白滑,脉沉紧,以乌药10g、小茴香10g、沉香3-5g、吴茱萸10g、肉桂5-10g为主药。

②分辨虚实:分辨虚实,掌握变法,辨虚实之关键在于舌诊,沈老尤为重视舌诊。苔腻舌质紫属气滞,为实证,以逍遥散为主方,活血佐丹参30g、苏木10g、红花5-10g、川芎10g、牛膝10-20g、郁金10g;苔薄黄或黄,和胃加温胆汤;苔薄质淡属气损,为虚证,香砂六君子为主方,佐益火生土的菟丝子10-15g、补骨脂10-20g、鹿角霜15-20g、肉苁蓉10-20g。

③初实久虚:郁证初起多为实证,多见气滞,日久致虚。一是伤神,伤心血,心失所养而心神不宁,佐以养心宁神,主药炒枣仁15-30g、柏子仁10-15g、云苓10-20g、当归10-20g、夜交藤30g;二为伤脾,佐以健脾养心,主药山药15-20g、石菖蒲10g、琥珀粉3-5g(冲服)、百合10-15g;三为伤阴,木郁水亏,伤肾阴动虚火,舌红少苔,佐以壮水制火,主药知母10g、龟板15g、生牡蛎30g、生杜仲10g、桑寄生10-30g、牛膝10-20g、女贞子10g、枸杞10g、菊花10g。

④辨证配合:气郁痰凝加祛痰的半夏10g、生姜5-10g、竹茹10g、瓜蒌15-30g、贝母粉5g、胆南星10g;气郁血瘀加活血的归尾10g、川芎10g、丹参30g、苏木10g、红花5-10g;气郁火炎加清肝的丹皮10g、生栀子10g、黄芩10-15g;气郁湿阻加化湿的二陈汤、木香10g、车前草30g、苏梗10g、藿香10g;气郁食停加消导的焦三仙15-30g、生内金15-30g、莱菔子10g。

2、调养脾胃:“脾胃为生化之源”,女性以阴血为主。月经不调者,大多有脾虚证,患者会出现纳差便溏,面浮肢肿,困倦乏力,气短懒言等症状。调养脾胃可使精微输布,新血化生而月经自调。调养脾胃有醒脾、健脾两种方法,醒脾常选用木香10g、砂仁5-10g、鸡内金15-30g、焦三仙15g;健脾常选用党参15-20g、白术10g、云苓10-20g、白扁豆10g、太子参15-20g、干姜5-10g。

3、固本培精:肾为先天之本,元气之根,主藏精气。肾有肾精、肾气两个方面。肾气是肾精的功能体现,肾精是肾气的物质基础。肾精足则肾气旺盛,精能生血,血能化精,精血同源而互相资生,成为月经的物质基础之一。

肾为天癸之源,肾气的盛衰,主宰者天癸的至与竭。而天癸的盛衰主宰者月经的来源与断绝。肾精所化生之精气,包含肾阴肾阳两方面。阴阳平衡,则天癸成熟,任脉通,冲脉盛,月事以时下,故有“冲任之本在肾”之说。因此说肾在月经的产生及生理活动中起着主导作用。这与西医大脑皮层功能正常,内分泌调节有序则月经正常的认识是一致的。

肾精血不足则月经后期,月经过少,月经稀发,甚至闭经;肾水不足则虚火妄动,月经失期,崩中漏下,经行吐血,经期发热;肾阳不足,命脉火衰,气化失常,上不能温脾阳,下不能暖胞宫,而出现经行泄泻,经行浮肿等。

肾阴虚者以五心烦热,腰膝酸软,舌淡质红,脉细数为主症,“壮水之主,以制阳光”,杞菊地黄汤为主方,选用杞果10g、生地10g、黄精10g、女贞子10-15g、玄参10-15g、炙何首乌10g、鸡血藤20-30g;肾阳虚以形寒腰酸,舌质淡胖,脉沉细为主症,治宜“益火之源,以消阴翳”,肾气丸为主方,蛇床子10g、黄精10g、补骨脂10-15g为主药。填精选用阿胶珠10g、龟板10-15g、鳖甲10-15g、紫河车10g等。

肾为水火之脏,肾的阴阳互根。“善补阴者,必于阳中求阴”,佐以补骨脂10-15g、仙灵脾5g、菟丝子10-15g等;“善补阳者,必于阴中求阳”,佐以枸杞10g、女贞子10-15g、生杜仲10g、桑寄生10-20g等。

4、兼养心血:“妇人百病,皆自心生”,心不生血则失养于脾,脾运失健则生化泛源而阴血更虚。养心血有补气养心、宁神二法。补气选莲子肉10-15g、茯苓10-20g、山药10-15g、黄芪10-20g、仙鹤草10-20g;养心选用元肉10g、枣仁15-30g、柏子仁10g、当归10-15g、桑椹10g;宁神选用琥珀粉3-5g(冲服)、川芎10g、夜交藤30g、五味子10g、生龙骨30g、生牡蛎30g、灵磁石30g。

二、月经调治分阶段论治为沈氏女科的主要特色。(与教科书中所讲有所差异)

1、经前调气:月经来之前出现胀、烦、肿、痛作为经前期,即出现乳胀、痛,心烦、身肿,下腹胀痛等临床症状。

临床分为两类:

(1)肝郁:经前乳胀,胁肋胀满,少腹隐隐做痛,烦闷恼怒不安,苔薄黄,舌两侧有轻度瘀斑,脉弦细。治宜疏肝,丹栀逍遥散为主方,药物选用柴胡5-10g、白术10g、赤芍10g、白芍10g、当归10-15g、鸡血藤20-30g、石菖蒲10g、郁金10g、益母草15-20g、公英10-20g、川楝子10g、元胡10g、丹皮10g、生栀子10g。

同时选加能调整内分泌的泽兰10g、茜草10g、龟板10g、鳖甲10g、续断10-15g、女贞子10-15g。

(2)、宫寒:腹凉下坠,隐隐作痛,形寒乏力,舌体瘦小,舌淡苔白,或舌体青紫或暗淡,脉沉细。治宜暖宫,温经汤为主方。常用药物:党参10-20g、阿胶珠10g、当归10-15g、白芍10g、桂枝10g、炮姜10g、炒橘核30g、乌药10g。

选用调整内分泌的枸杞10g、蛇床子10g、菟丝子10-15g、仙灵脾5g、紫河车10g、鹿角霜15-20g、补骨脂10-15g等。

2、经期调血。见红即为进入经期。

治疗分为三个治则,四种类型,随证加味。

(1)三个原则:①问量定向(量多补摄,量少通利);②问凉定性(寒者温之,热者凉之);③必须调肝:女子以肝为本,选加调肝疏肝之品如柴胡、香附、炒橘核、郁金(气血双调)等。

(2)四个类型:

①量多腹凉:胶艾四物汤(熟地10g 、当归10g、 白芍10g、 阿胶珠15g、 艾叶炭10g、 肉桂炭10g、 生黄芪15g、 党参10g、 炒橘核15g、 生牡蛎30g、 荆芥炭10g、白扁豆10g、仙鹤草10g、乌药10g、鸡血藤20g)。

②量多腹不凉:栀芩四物汤(生地10g、 当归10g、 生栀子10g、黄芪10g、 黄芩10g、 薄荷炭10g、 茜草10g、 生地榆10g、 海螵蛸15g、 藕节炭10g、 乌梅炭10g、 香附10g、 丹皮10g、生侧柏叶10g、白扁豆10g、仙鹤草10g、鸡血藤20g、石韦10g)。

③量少腹凉:八珍汤(生黄芪15g、 当归10g、 党参10g、 桂枝10g、 川芎10g、 乌药10g、小茴香10g、牛膝15g、丹参30g、 柴胡10g、 炮姜10g、 鸡血藤20g、 云南白药1g冲)。

④量少腹不凉:桃红四物汤(生地10g、 当归10g、 赤芍10g、 川芎10g、 牛膝10g、丹参30g、 桃仁10g、 红花10g、 泽兰10g、 香附10g、桂枝10g、苏木10g、地龙10g、路路通10g、 三七粉3g)。

(3)随证加减:

①腹痛选加川楝子10g、元胡10g、郁金10g、蚕沙(包煎)10g、五灵脂(包煎)10g、艾叶5-10g、益母草10-20g、徐长卿10-15g、三七粉3g(冲服)、云南白药1g(冲服)。

②便溏选加生龙骨30g、生牡蛎30g、焦白术10-15g、山药10-15g、煨葛根10g、补骨脂10g、金樱子10g、五倍子10g。

③浮肿选加防己10g、防风10g、桑白皮10g、冬瓜皮10-20g(鲜冬瓜皮30-50g)、生黄芪10-20g、泽泻10g、茯苓20g、车前草30g、竹叶10g、萹蓄15g。

④腰酸、腰痛、腰空选加鸡血藤20-30g、老鹳草15g、狗脊30g、桑寄生10-30g、续断10g;腰麻重用老鹳草20-30g。

⑤纳呆选加木香10g、砂仁10g、焦三仙15-30g、莱菔子10g、公英10g苏梗10g,暑季加藿香10g、佩兰10g。

⑥崩漏加茜草10g、藕节炭10g、三七粉3g、生侧柏叶10g。

⑦怕冷加鹿角霜20g、桂枝10g、乌药10g、九香虫10g;汗多加桂枝10g、白芍10g、生龙骨30g、生牡蛎30g、浮小麦30g、桑叶10g。

⑧水蛭的应用:小量止血,研粉1g,水煎用5g;大量破瘀,研粉3g,水煎10g。

3、平时调肾。经净后至下次反应前属平时阶段,根据肾的阴阳互根,交替服用两种中成药为一组,同时配合调肾。因为大多数患者服用水煎剂很难坚持,因此选用中成药,使患者得以坚持调理。

通用中成药:乌鸡白凤丸、八珍益母丸、六味地黄丸、杞菊地黄丸、精乌胶囊。

偏寒加艾附暖宫丸、女金丹,偏热配加味逍遥丸、资生丹。

一般要求调经的患者必须坚持三个周期以上,即来三次月经得以稳定,否则疗效无法持续太长时间。

三、综合调治,提高疗效。

中医取效的关键是整体观和综合论治。治疗疾病需要思想上综合,组方治疗法则上综合,治疗手段上综合。

要求患者坐浴。中药第三煎加花椒水开5分钟,放适当温度坐浴,每天20分钟。经期停止坐浴。

药物治疗的同时,一定要注重意疗。因月经不调多与情志有关,所以根据患者不同情况,给予相应的心理疏导和宣教,同时要求家属配合治疗,从而使患者放下心理包袱,心情愉快的接受治疗。

注意忌口。患者忌食辛辣、油腻、甜食、凉物,多食黑豆、红小豆、大枣、百合。


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